防护性约束，是指在精神科医疗护理过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一，目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害[1]。

但是约束过程一旦失效就会引发严重的不良后果，比如：人身伤害、骨折、水肿、皮损[2]、臂丛神经受损，创伤后压力心理障碍症[3]及病人家属投诉等，周志英[4]曾报道过一例因约束不当而造成的医疗纠纷；纪春华[5]也报道了一例约束带被自行解除后在暖气管上上吊自杀而引发的一起护理纠纷；我院也曾发生过一起患者因自行解除约束后至一名护士严重脑震荡、一名病友大拇指伤残的事实。

医疗失效模式与效应分析（HFMEA）是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法，通过系统地对某个流程可能发生的失效进行量化评估及分析，识别出失效发生的原因和影响，并为避免失效提供建议和制定措施，其本质是持续的质量改进过程[6]。为杜绝约束失效引发的各种不良后果，我科自2014年起运用医疗失效模式及效应分析理论对约束的流程进行失效风险评估并制定持续改进措施，取得了满意的效果，现报告如下：

01 防护性约束安全管理思路 

科室组建防护性约束专项管理小组，负责修订细化防护性约束护理流程、制度，培训、督导科室每位成员熟练掌握约束操作流程并采用自制的《精神科防护性约束失效风险评估表》、应用HFMEA理论对约束护理流程的每个环节进行失效风险评估，筛查出高失效风险环节并进行失效分析后制定、实施安全管理持续改进措施，并评价。 

02 实施方法 

细化保护性约束护理流程 

精神科防护性约束的主流程包括三大部分：约束前、约束中、约束后。每一部分再结合约束过程中涉及的因素可以分解成若干个具体的操作项目即子流程（表1）。

高失效风险环节筛查 

按照中国台湾临床医疗风险严重度评估分级标准模式[7]，结合精神科防护性约束的具体情况，将防护性约束失效后造成的不良后果的严重程度分为极严重、严重、中度和轻度4个等级（表2）；按照澳大利亚临床医疗风险可能性评估分级标准模式[8]，将约束失效发生的可能性分为经常、偶尔、不常和罕见4个等级（表3）。由管理小组向科室护士发放《防护性约束失效风险评估表》并解释失效风险严重度和失效概率评价标准，由护士对失效严重度和失效概率赋值，分别算出两者的均值，然后用均值相乘得出失效风险指数[9]，对失效风险指数≥8的环节进行失效原因分析（表4），然后再根据分析结果制定有效的防范和持续质量改进措施，最终达到精神科防护性约束护理合格率100%的预期目标。 

03 质量控制 

1、明确防护性约束的处置流程严格规范约束前、中、后的每一项操作。 

2、针对问题展开培训由专项管理小组根据精神科防护性约束制度、流程制定培训计划，对医务人员进行分层级全面培训，内容包括身体约束适用性评估、约束技巧、约束工具的正确使用、约束肢体功能位置的摆放、约束期间如何有效巡视、如何对患者实施心理疏导、有效沟通、如何及时防范并发症、解除约束的指征等等，使医务人员充分认识精神科实施防护性约束的重要性及防护失效的严重后果，增强护士的风险意识，减少护理工作中的安全隐患，杜绝并发症等各种不良事件的发生。 

3、持续质量改进措施 

护士长将防护性约束纳入常规护理检查的重点，对约束的每一个环节进行精细化检查，对每一次约束过程的完整执行情况进行评分考核，对次数较多的失效原因每周进行一次全科讨论、分析并总结反馈，根据实际情况制定针对性的持续质量改进措施。 

护士对防护性约束的认识、态度和行为直接影响 

着防护性约束实施的效果，管理小组在对护士进行约束知识培训的同时，重点督查护士对约束过程的执行力和实践力，规范了护士对防护性约束的使用行为，提高了护士对约束过程的动态观察能力，刘孝有等的研究[10]显示：即使制定了防护性约束的制度和流程，护士对约束的完整执行率也不容乐观，主要是因为护士忽视了约束过程的重要性。因此加强防护性约束过程的动态管理是杜绝约束并发症的关键所在。 

严格床头交接班：内容包括患者的情绪、病情、对约束的依从性、约束带数目、约束部位血液循环情况、有无皮肤破损、并发症、着装及床单元清洁情况、各种记录及患者的满意度等。

04 效果及结论 

2014年6月-2015年3月，我科共约束患者132人次，约束原因以暴力攻击、外越、自伤、自杀、拒绝治疗多见，平均约束时间为2.7小时，采用医疗失效模式及效应分析理论对约束过程中可能的失效原因进行细化分解并采取有效可行的防范和改进措施后，与2013年同期相比，护理质量明显提高，达到了约束并发症为0、约束护理合格率100%、约束0投诉的预期目标。 

05 讨论 

精神科防护性约束的安全使用与否直接影响着医院的优质护理服务水平，它是精神科安全管理的一个标志性的核心指标，应用医疗失效模式及效应分析理论对精神科防护性约束流程进行细化分解，从中识别高风险环节，并制定针对性的防范和整改措施，有效降低了精神科不良事件的发生率、保证了护理质量，提高了患者及家属的满意度，为防护性约束在精神科合理合法安全有效的使用提供了理论依据，为精神科实现优质护理服务提供了有力保障。

参考文献

[1] 杨向东 , 高玉霞 . 对住院精神患者约束保护及相关问题的探讨 [J]. 基层医学论文 , 2006, 10(7): 660-661.

[2] Kandeel N, Attia A. Physical restraints practice in adult intensive care units in Egypt[J]. Nurs Health Sci, 2013, 15(1): 79-85. 

[3] Jones C,Backman C,Capuzzo M,et al.Precipitants of post-traumatic stress disorder following intensive care:a hypothesis generating study of diversity in care [J]. Intensive Care Med, 2007, 33(6): 978-985. 

[4] 周志英 . 举证倒置下精神科护理行为存在的法律问题及对策 [J]. 南方护理学报 , 2005, 12(7): 89-90. 

[5] 纪春华 , 袁立君 . 一起精神科护理纠纷引发的思考 [J]. 护理与法 , 2005, 11(19): 1670. 

[6] Ashley L, Armitage G. Failure mode and effects analysis:an empirical comparison of failure mode scoring procedures[J]. J Patient Sat, 2010, 6(4): 210-215. 

[7] 成岚 , 孙纽云 , 王莉 , 等 . 英美加澳和中国台湾地区医疗风险管理 方法与评估工具的比较研究 [J]. 中国循证医学杂志 , 2011, 11(11): 1240-1246. 

[8] Operational review committee. WA health integrated corporate and clinical risk analysis tables and evaluation criteria[S/OL]. [2009-09-11]. http:// www.safetyandquality.health.wa.gov.au/docs/clinical-risk-man/WArisk-analysis-tables.pdf 

[9] 王玲华 , 傅根莲 , 江卫仙 . 失效模式与效应分析在针刺伤风险防范 管理中的作用 [J]. 中华医院感染学杂志 , 2012, 22(22): 5074-5075. 

[10] 刘孝有 , 薛雅雯 , 郑金玫 , 等 . 提升加护中心病人身体约束流程 完整执行率 [J]. 领导护理 , 2008, 9(1): 103-114