一例D-二聚体＞FDP引发的思考
时间：2023-03-23 10:32:06 热度：37.1℃ 作者：网络
前 言
产科抗磷脂综合征（obstetric antiphospholipid syndrome， OAPS）是一种以病理妊娠为主要临床表现伴抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies， APLs）持续阳性为特征的非炎症性自身免疫病，发病机制尚不明确。其病理妊娠包括反复早期流产、子痫或子痫前期、胎盘功能不全相关并发症及孕中晚期胎儿死亡等[1]。
抗磷脂抗体是一类靶抗原为带负电荷的阴离子磷脂和/或磷脂结合蛋白的自身抗体的总称，目前研究发现，经典抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体（anticardiolipin， aCL）、狼疮抗凝物(lupus anticoagulant， LA)和抗β2糖蛋白I抗体（anti-β2 glycoprotein I， β2GPI)。此外，还有抗磷脂酰乙醇胺抗体（anti-phosphatidylethanolamine antibody， aP）、抗凝血酶原抗体（anti-prothrombin antibodies， aPT）、抗膜联蛋白抗体等非经典抗磷脂抗体近年来也被证明参与不良结局的发展，具有一定诊断价值[2， 3]。
案例经过
患者女，30岁，2023年2月13日初次就诊于我院不孕不育门诊。
主诉：外院确诊多囊卵巢综合征，雄激素水平高，脱发。曾有三次不良孕产史，流产组织均未行染色体检查。近半年月经不规则，周期1-2月不等，末次月经2022-12-14，停经一月余，近期未治疗检查。
实验室检查结果：D-二聚体初次上机检测结果为8400μg/L，查看CS5100血凝仪机器报警信息，提示该标本原倍抗原过量，经仪器自动8倍稀释后得出该结果（图1，2）。
图1
图2
查看该患者HCG结果<0.6 mIU/mL，患者并未处于妊娠状态，针对此异常增高结果，我们第一反应检查标本状态，发现标本状态正常，无溶血脂血乳糜和黄疸现象（图3）。
图3
同时又询问了当天此标本的抽血工作人员，回忆没有发生抽血不顺等情况。为了探求原因，我们给患者加做了FDP项目，结果显示FDP小于2500μg/L（图4，5）。
图4
图5
D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶的作用下降解的最小产物，而FDP是交联纤维蛋白和非交联纤维蛋白纤溶的降解产物总称，理论上D-二聚体是FDP的一部分，如果同时检测，FDP的测量值应该大于D-二聚体，现在出现了严重倒置，一定是哪里出了问题！
回顾当天质控情况，D-二聚体、FDP等所有项目室内质控均在控，仪器稳定，试剂均为当天配置。那么，排除标本和仪器的问题，该例D-二聚体是否是假阳性？我们随即对该标本进行了手工倍比稀释，结果显示，随着稀释倍数的增高，D-二聚体数值呈现不规则的变化。
至此，可以明确该例D-二聚体检测中存在干扰。于是我们查看该患者的病历信息，注意到患者自诉曾有三次不良妊娠史，接诊医生除开具D-二聚体检测项目外，还开具了自身抗体检测及抗磷脂抗体检测，报告未出。
考虑到极有可能是异嗜性抗体干扰，我们随即对该标本进行了二巯基乙醇（Dithiothreitol， DTT）纠正试验，使用0.001mol/L DTT试剂与血浆1：1在37°C反应10min后上机检测，D-二聚体检测值为120μg/L，乘以2倍的稀释倍数为240μg/L。
同时，我们将该标本送至外院不同检测平台检测，反馈结果和我们纠正后相符。于是我们电话联系医生说明“疑有异嗜性抗体干扰，结果请结合临床分析”后报告。
几天后患者来院复诊，结合不良孕产史和抗磷脂相关抗体报告中抗β2-糖蛋白1抗体-IgM抗体50.2AU/mL，抗心磷脂抗体-IgM9.72MPLU/mL，确诊产科抗磷脂综合征，临床给予达芙通和阿司匹林肠溶片治疗，嘱下次月经2-5天复诊，后续我们将持续关注此患者情况。
案例分析
本案例中，排除仪器及标本前处理的因素，结合患者既往史和临床诊疗情况，最后确定是由于异嗜性抗体存在导致的D-二聚体假阳性结果。那么，日常工作中如何辨别D-二聚体假阳性呢？
首先，要仔细阅读实验室检测系统涉及的仪器、试剂等说明书，了解检测原理及方法学局限性。D-二聚体的检测方法通常采用颗粒增强型免疫比浊法，该方法的原理是将单克隆抗体包被在乳胶颗粒上，当抗体与血浆中抗原结合形成复合物时，乳胶颗粒聚集，根据浊度的变化计算抗原的浓度。
该检验方法的局限性：①当标本中有乳糜、溶血和黄疸时，会对吸光度造成干扰，导致结果不可靠。②患者体内存在较高浓度的类风湿因子（rheumatoid factor， RF），易与检测试剂中IgG抗体分子发生聚集，产生额外的浊度变化，造成结果假性升高。③患者标本中含有异嗜性抗体，其有多个特异性结合位点，能与多种抗原或抗体结合，可使结果假性升高或降低。
因此，在日常的工作中，首先要保证标本的合格状态，必要时联系患者重抽复查。如果遇到由于类风湿因子引起的D-二聚体假性升高时，可在类风湿因子阳性标本中加入变性IgG中和类风湿因子，混匀后置于37°C，30分钟，离心取上清后再测D-二聚体[4]。
另外，一般情况下，相比于D-二聚体，FDP的检测方法学更为稳定。一方面是由于FDP的抗体结合位点较多，另一方面FDP的线性范围也更宽，FDP受到干扰的可能性大大降低。因此，当D-二聚体结果异常增高且和临床表现不符时，可以考虑加做FDP，排除一部分D-二聚体的假阳性。
如果实验室有两套检测系统，当D-二聚体结果出现异常时，可以采用另一套检测系统进行复核。因为D-二聚体本身并非结构单一的物质，而是含有该结构的大小不同的片段的混合物。不同检测系统使用的DD片段单克隆抗体不同，试剂中的乳胶颗粒性能均有差异，因此更换其他检测系统进行复查有时可以去除或减少干扰物对D-二聚体检测的影响。虽然不同系统之间敏感度和参考范围不同，可比性差，但是可做趋势性参考。
除此之外，通过手工倍比稀释的方法可以去除少量干扰物的影响，如果干扰物浓度过大，即使稀释倍数很高，依然无法排除，且稀释比例与结果不成线性关系，说明测量结果是不可信的，可以通过试剂配套的封闭试剂或者DTT进行纠正，如果纠正后D-二聚体恢复与FDP的数量关系，说明样本中存在异嗜性抗体干扰[5]。DTT具有很强的还原性，可以破坏蛋白和多肽间的二硫键，而不影响D-二聚体之间的连接。
近年来，OAPS的确诊率逐年上升，因此对于OAPS孕妇孕前咨询、全方面评估及个体化治疗极为重要。假阳性的D-二聚体结果可能会导致误诊、过度治疗或错过治疗时机、给患者造成心理压力。一份及时准确的报告单，要求每个检验工作者对分析前、中、后检验质量的严格把控，才能更好的帮助临床妥善管理OAPS孕妇，明显改善妊娠结局，减少母婴不良妊娠结局的发生。
总 结
1.D-二聚体异常增高且和临床表现不符时，建议加做FDP联合检测。单测D-二聚体，容易忽略后带现象、嗜异性抗体等干扰所致的假阳性结果。
2.标本处理的每一步都环环相扣，面对异常结果需要我们冷静思考，通过“排除法”抽丝剥茧找到问题关键，最终给临床提供真实可靠的实验结果。
3.积极联系临床查看病史，不断培养临床思维能力，从实验诊断角度给临床提供诊疗思路。
