血管内血栓切除术（EVT）是目前治疗急性缺血性卒中（AIS）患者前循环近端大血管闭塞（LVO）的标准治疗方法，因为它与功能的明显改善和生存率的提高有密切关系。

尽管在关键的EVT试验中，80%以上的参与者在EVT前接受了静脉注射阿替普酶（tPA），而且目前的国际建议主张对所有符合条件的LVO患者在开始EVT前进行静脉溶栓（IVT）（推荐等级I，证据等级），但人们对选择EVT的LVO患者进行tPA预处理的效用表示担忧。

支持直接EVT（dEVT）的观点包括：TPA预处理可能延迟EVT的启动，血栓切除前静脉注射tPA的总体再通率低，血栓脆性和迁移增加，远端栓子风险增加，联合治疗（bridging therapy，BT：IVT加EVT）的全身和出血性并发症风险增加，以及TPA管理成本增加。

在观察性注册数据公布后，IVT预处理的效用受到了进一步的质疑，这些数据表明，LVO患者绕过只能启动tPA治疗的初级卒中中心，直接到具有EVT能力的卒中中心就诊，其结果更好。

另一方面，支持在EVT前进行静脉溶栓的观点有：在7-8%的早期窗口EVT试验患者中观察到早期再灌注的潜力，血栓软化和促进成功再灌注，静脉tPA在EVT不能成功再灌注的患者中的潜在作用，以及EVT后对远端残留闭塞的影响。

此外，IVT的潜在益处可能不会发生在所有接受EVT的患者身上，而是特定于某些亚组，这与患者发病时的卒中严重程度有关，也与IVT是在非EVT中心 进行，还是直接进入具有EVT能力的中心有关。

SELECT（优化急性缺血性卒中血管内治疗的患者选择）研究，旨在调查前循环LVO的AIS患者在4.5小时内，dEVT与BT治疗的安全性和有效性有何区别。并评估BT治疗的潜在效果是否由受到以下因素影响：卒中严重程度、以缺血核心体积大小以及向具有EVT能力的中心的呈报状态（直接转院与二次转院）。

他们纳入226名LVO（54%：男性，平均年龄：65.6±14.6岁，NIHSS评分中位数：17，28%接受DEVT）。

BT患者从到达医院到腹股沟穿刺的中位时间，在直接就诊[dEVT：1.43（IQR=1.13-1.90）小时 vs. BT：1.58（IQR=1.27-2.02）小时，p=0.40]或转到有EVT能力的中心[dEVT：1.17（IQR：0.90-1.48）小时 vs. BT：1.27（IQR：0.97-1.87）小时，p=0.24]时没有差异。

BT与更高的90天功能独立和功能改善有关，并且90天死亡的可能性较低。

在亚组分析中，与dEVT相比，基线NIHSS评分<15的BT患者具有更高的功能独立可能性；对于NIHSS评分≥15的患者，这种关联并不明显。

在梗死体积分层的患者中，缺血性核心<50cc的亚组，和被转院治疗的亚组中，BT的功能结果改善明显。
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这个研究的重要意义在于，发现了：对于NIHSS评分较轻，梗死核心体积较小以及转院治疗的患者，联合治疗具有更好的临床结果有关。但并没有观察到联合治疗对更严重的脑卒中患者有任何潜在的好处。

原文出处：
Clinical and Neuroimaging Outcomes of Direct Thrombectomy vs Bridging Therapy in Large Vessel Occlusion: Analysis of the SELECT Cohort Study
Amrou Sarraj, James Grotta, et al. Sheryl Martin-Schild, Sean Savitz, Georgios Tsivgoulis, for the SELECT investigators
Neurology Apr 2021, 10.1212/WNL.0000000000012063; DOI: 10.1212/WNL.0000000000012063