2019 年 9 月 2 日，欧洲心脏协会（ESC）发布最新“慢性冠脉综合征”管理临床实践指南，替代 2013 年的稳定型冠状动脉疾病管理建议。指南现在推荐利伐沙班动脉剂量（2.5 mg 一天两次）加小剂量阿司匹林一天一次应该被考虑用于治疗后续事件发生风险高出血风险低的冠状动脉疾病患者。

另一个有关糖尿病患者的新 ESC 指南也推荐了此联合疗法，用于糖尿病和下肢动脉病变患者。7 月在美国心脏学会杂志（JACC）上发表的 COMPASS 研究新分析表明，特别是高风险患者，更能因利伐沙班和阿司匹林双通道抗栓获益。

业内的专家都认为，全球范围内，冠状动脉疾病发病率和死亡率一直处于榜首。新指南中将利伐沙班和阿司匹林联用作为 IIa 级推荐是向前迈进了重要一步，能够加强慢性冠脉综合征管理，增加了患者从新疗法中获益的机会。

此外，指南还指出，外周动脉疾病患者中大部分是糖尿病患者和有症状的慢性下肢动脉疾病患者，这两类患者如果没有高出血风险，也应考虑使用利伐沙班动脉剂量和阿司匹林联合疗法。

虽然利伐沙班和阿司匹林的组合可减少慢性冠状动脉疾病（CAD）或外周动脉疾病（PAD）患者的主要不良心血管（CV）事件，但联合用药对总体和特定病因死亡率的影响尚不清楚。为此，近日由加拿大McMaster大学人口健康研究所专家发表在JACC上的研究对此问题进行了探讨。

COMPASS试验招募了27395名患者，其中18278人被随机分配到组合疗法（n=9152）或单用阿司匹林（n=9126）。死亡终点由一个对治疗分配保密的委员会裁定。先前确定的高风险基线特征是多血管疾病、慢性肾脏疾病、轻度或中度心力衰竭和糖尿病。

在中位数为23个月的随访期间（最长为47个月），313名分配到组合治疗的患者（3.4%）和378名分配到单独阿司匹林的患者（4.1%）发生了死亡事件。与单用组相比，组合治疗组风险降低18%（HR=0.82；95%CI：0.71-0.96）。

与阿司匹林相比，联合用药减少了22%心血管死亡风险（160[1.7%]vs 203[2.2%]；HR=0.78；95%CI：0.64-0.96），但没有减少非心血管死亡风险。同时，使用联合治疗的心梗、中风和心血管手术患者发生死亡的人数减少，心脏性猝死、其他和未知原因的心血管死亡和冠心病死亡也较少。

进一步分析显示，联合用药组的保护作用随着基线风险因素的增加而增加。基线时具有0、1、2和3或4个高危特征的患者，在30个月的治疗中，每1000名患者的死亡人数分别减少4.2、4.8、25.0和53.9。

综上，与阿司匹林相比，利伐沙班和阿司匹林的联合使用可降低慢性CAD或PAD患者的总死亡率和CV死亡率，并持续降低特定原因的CV死亡率。随着基线风险的增加，绝对死亡率的好处更大。

参考文献：

Mortality Benefit of Rivaroxaban Plus Aspirin in Patients With Chronic Coronary or Peripheral Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2021 Jul, 78 (1) 14–23