研究背景

口服抗凝药物（OACs），包括维生素K拮抗剂（VKAs）和直接作用OACs （DOACs），已被用于不同临床情况下的血栓预防。在房颤（AF）卒中预防的关键临床实验中，DOAC 在预防卒中/全身栓塞（SE）方面不劣于华法林，与华法林相比，颅内出血（ICH）发生率更低。同样，在静脉血栓栓塞（VTE）方面，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班疗效均不低于常规治疗，且在国外患者中出血较少。这些试验证据得到了现实世界和观察性研究数据的支持，与VKAs相比，DOACs显着降低了大出血发生率，并具有积极的净临床益处。在VTE患者中，即使在抗凝药物停用后，使用DOACs也与较低的VTE复发风险相关。

已有研究表明COVID-19会引发内皮功能障碍、炎症和高凝状态。增加的血栓形成风险及血栓栓塞并发症在这些患者中相对常见，特别是在ICU住院的患者。因此，抗凝治疗现已被广泛应用于COVID-19患者的治疗。然而，一个常见的限制是迄今为止的大多数证据都涉及住院情况。因此，对于门诊患者，尤其是患有多种疾病的患者，先前的OAC治疗是否可能影响COVID-19确诊后的严重程度和临床结果，仍不确定。

本研究的目的是使用倾向性评分匹配（PSM）方法比较心脏代谢疾病门诊患者在确诊COVID-19后接受慢性VKA或DOAC治疗30天的临床结果。

研究方法

使用全球联邦卫生研究网络TriNetX进行了一项研究。纳入2020年1月20日至2021年2月15日期间确诊COVID-19后使用VKA或DOAC治疗的心脏代谢疾病（即糖尿病和任何循环系统疾病）的成人门诊患者。倾向性评分匹配（PSM）用于平衡接受VKA和DOAC的队列。主要终点是确诊COVID-19后的全因死亡率、ICU入院/机械通气（MV）必要性、颅内出血（ICH）/胃肠道出血、以及30天内任何动脉或静脉血栓事件的复合。

研究结果

共纳入2275名患者。PSM后，仍有1270名患者留在研究中（VKAs 635名；DOACs 635名）。关于OAC使用的主要原因（如AF或既往肺栓塞），各队列之间没有差异。其他VTEs在接受VKA治疗的患者中更为常见。此外，VKA治疗的患者通常有更多的共病，如高血压、心力衰竭、缺血性心脏病、高脂血症、超重/肥胖、神经和消化系统疾病、急性肾衰竭/慢性肾脏疾病和更高肿瘤的患病率。（表1）

表1. 倾向评分匹配前后研究队列的临床特征比较

在既往服用VKA治疗的COVID-19 心脏代谢疾病患者中，所有终点性事件的发生率均较高。任何动脉或静脉血栓事件（14.04% vs. 8.54%，P<0.001）、VTE（9.88% vs. 6.82%，P=0.007）和缺血性卒中/TIA/SE（4.17% vs. 1.72%，P<0.001）。PSM后，VKA组任何动脉或静脉血栓事件（14.02% vs. 9.61%，P=0.015）和缺血性卒中/TIA/SE（4.25% vs. 1.73%， P=0.008）的发生率仍高于DOACs组。（表2）

表2.使用VKA或DOAC患者的主要、次要终点

在PSM后的主要终点方面，VKA或DOACs患者的全因死亡率、ICU住院/MV必要性、ICH/胃肠道出血风险无显着差异。VKA队列和DOAC队列的全因死亡风险相似（HR 0.70，95% 0.28-1.74）。DOAC 队列中任何动脉或静脉血栓形成事件的复合终点均较低，与 VKA 队列相比，VKA患者的风险高43%（HR 1.43，95% CI 1.03-1.98），无事件生存率低（对数秩检验P=0.029）。（图1）

图1.主要终点生存曲线

VKA和DOAC患者的ICU住院情况相似（HR 0.98，95% CI 0.50-1.92）。同样，两组间心肌梗死风险（HR 1.46，95% CI 0.41-5.18)和VTE风险（HR 1.20，95% CI 0.83-1.74）均无显着差异。既往服用VKA的患者，所有出血事件的风险没有显着差异（HR 2.24，95% CI 0.92-5.44）。VKA患者在COVID-19确诊后30天发生缺血性卒中/TIA/SE的风险是DOAC患者的2.42倍（HR 2.42，95%CI 1.20-4.88；对数秩检验P=0.011）。（图2）在COVID-19心脏代谢疾病门诊患者中，与使用VKA治疗相比，使用DOAC治疗形成动脉或静脉血栓结局的风险较低，且不增加出血风险。

图2.次要终点生存曲线

研究结论

在COVID-19心脏代谢疾病门诊患者中，与使用VKA治疗相比，使用DOAC治疗形成动脉或静脉血栓结局的风险较低，且不增加出血风险。

原始出处：

Douros Antonios et al. Utilization and long-term persistence of direct oral anticoagulants among patients with non-valvular atrial fibrillation and liver disease.[J]. British journal of clinical pharmacology， 2021.