背景:肺血管微血栓是COVID19呼吸衰竭的一种可能机制。我们假设早期给予组织型纤溶酶原激活剂(tPA)并随后给予治疗性肝素可以改善这些患者的肺功能。

研究问题:tPA能改善严重新冠肺炎呼吸衰竭患者的肺功能吗，它安全吗？

研究设计和方法:将2020年5月14日至2021年3月3日期间患有新冠肺炎诱导的呼吸衰竭的成年人随机分为两个阶段:阶段-1(n=36):对照(护理标准)vs tPA-Bolus(50mg tPA IV-bolus，随后使用7天肝素(目标aPTT = 60-80s)；第2阶段(n=14):对照vs tPA-Dillow(50mg TpA静脉推注，随后在24小时内以2mg/小时的速度滴加TpA加肝素500U/小时，然后用肝素维持APtt 60-80/7天)。如果患者在之前的4.5小时内没有进行神经病学检查或横断面脑成像，以排除中风和出血转化的可能性，则患者被排除在登记之外。主要结果是随机化后48小时PaO2/FiO2较基线有所改善。次要结果包括:48小时时PaO2/FiO2改善> 50%或PaO2/FiO2>=200(复合)，无呼吸机天数(VFD)和死亡率。

结果:50名患者被随机分成两组：第1阶段：17名对照组，19tPA-滴注；第2阶段：8名对照组，6tPA-滴注。没有发生严重出血事件。在tPA-Bolus患者中，随机分组后6到168小时的PaO2/FiO2比值显著高于基线(p<0.017)；对照组没有显著改善。与对照组相比，tPA-Bolus患者48小时的PaO2/FiO2比值[16.9%(-8.3-36.8)vs 29.8%(4.5-88.7)，p=0.11]、综合结局(11.8%vs 47.4%，p=0.03)、室间隔缺损[0.0(0.0-9.0)vs 12.0(0.0-19.0)，p=0.11]和住院死亡率(41.2%vs 21.1%，p=0.19)均无统计学意义。TPA滴注的患者没有体验到好处。

CONSORT图

图2 A： 随着时间的推移，阶段1中的PaO2/FiO2基于tPA推注与对照组的线性混合模型（相互作用时间*干预p=0.14）以95%置信区间估计。星号表示与基线相比显着（p<0.017）差异；与基线相比，只有tPA推注组显示PaO2/FiO2显着改善；对照组PaO2/FiO2无明显改善。B：PaO2/FiO2：与A相同，但在24小时内需要第二次tPA推注，进一步分层

图3 试验期间疾病严重程度的趋势：A：死亡率；B：符合条件的PaO2/FiO2比率；C：符合条件的News2评分。

结论：联合应用组织型纤溶酶原激活剂+肝素治疗严重新冠肺炎呼吸衰竭是安全的。考虑到氧合作用的改善和VFD和死亡率方面的有希望的观察，3期研究是有必要的。

原文出处：

Barrett CD,  Moore HB,  Moore EE,et al,STudy of Alteplase for Respiratory failure in SARS-Cov2 COVID-19 (STARS): A Vanguard Multicenter, Rapidly Adaptive, Pragmatic, Randomized, Controlled Trial.Chest 2021 Sep 27