一般情况

刘某，16岁，学生，未婚。

主诉：情绪不稳、紧张不安伴躯体不适，眠差，总病程2年半。

现病史

2018年11月：初二时，从南京转来上海读书，情绪紧张，越来越重。表现心情郁闷，不开心，躲在被窝哭泣，失眠，入睡困难，做噩梦，梦中有一个长得和其一模一样的人称要杀她，要取代她的生活。情绪不稳，很想发脾气，想发火，动力下降，不想写作业，不想去学校，注意力不集中，上课听不进去，每天都感到心急、焦虑、慌乱，会自己掐自己。去外院就诊，查头颅CT未见异常，也曾去儿科就诊，诊断为器质性精神障碍待排，测SAS、SDS示重度焦虑、重度抑郁症状，予舍曲林25 mg治疗。后来因为在校有自杀冲动，来我院治疗，显示思维问题比较严重，考虑诊断精神分裂症，予阿立哌唑5 mg bid，舍曲林25 mg qn。

2019年6月：病情稳定，期末考试考得不好（初二），没有休学，在治疗中，吃药后会睡着。从小就一直咬手指甲，今年开始咬手。会绕东西、拔头发。针对焦虑症状，予阿里哌唑5 mg bid，舍曲林125 mg qn。

2020年8月：病情依旧，仍有幻听和妄想，听到有人在家骂自己，每当感到有人要杀自己时，会感到脑子里的自己要取代自己。予奥氮平10 mg qn，氟西汀40 mg qd，阿立哌唑5 mg qd。

2020年11月：病情依旧，有过一段时间好转，碰到以前不好的回忆有情绪低落，一回到学校就紧张，感觉自己进入一个空间，听不清别人的声音，一到8点就出现幻觉，感觉被操控。白天一切正常，除了进学校，无不适从，维持原治疗方案。予氟西汀40 mg qd，奥氮平5 mg bid，氨磺必利200 mg bid。

2021年7月：病情反复，患者因为觉得自己发胖严重，不愿意继续服药，5月份自行停药。停药后1月开始出现不认识人的现象，出现严重的幻觉，能看到自己和男朋友在一起，因为情绪低落，出现大量吞药，故来我院门诊就诊。

既往史

过敏性鼻炎。

个人史

母孕期无异常，足月顺产，母乳喂养，幼年生长发育正常。

家族史

否认两系三代精神异常家族史。否认两系三代神经系统疾病家族史。

精神检查

意识清，接触合作，情绪低落，幻听明显，消极行为。

诊断

精神分裂症伴重度抑郁症状。

治疗经过

第1周：鲁拉西酮40 mg qn，奥氮平5 mg bid，氟西汀40 mg qd，氨磺必利200 mg bid。

第2周：鲁拉西酮80 mg qn，奥氮平2.5~5 mg，氟西汀40 mg qd，氨磺必利200 mg bid。

第3周：鲁拉西酮80 mg qn，奥氮平5 mg qn，氟西汀20 mg qd，氨磺必利200 mg bid。

疗效评估：经过3周的治疗，患者的幻觉症状有明显改善，没有再看到自己的男朋友了。情绪改善明显，没有自伤自残的现象，妈妈和她对话，能愿意说几句。继续治疗。

治疗思考与心得

患者诊断精神分裂症，存在明显的幻觉妄想，且情绪问题比较顽固。患者之前的服药，在家长的监督下，可以坚持。后来由于发胖停药，2年长胖30斤。本次换药主要考虑到药物可以在控制患者阳性症状的同时对于情感症状有所帮助，对于代谢的影响小。鲁拉西酮可以多维度改善精神病性症状，对于情感症状改善突出，长期使用对于代谢影响小。目前患者反馈良好，需长期观察。