案例经过

一天下午一位年轻妈妈抱着孩子来到检验科标本签收窗口，从面部表情可以看出她非常的气愤也非常的着急，他对我说“你们科采血人员采血时扎坏我家孩子毛细血管了，你看看这个胳膊都成什么样了，这还是好点以后的，刚开始更吓人。”

当我看到孩子手臂这样的表现时，我也是非常吃惊的，看她情绪非常糟糕，我先安抚了一下她的情绪，让她不要太着急，我说：“这样的表现肯定不是扎坏毛细血管了，可能采血只是个诱因，你不要太着急，我们肯定会给你一个合理的说法，并问了她所查项目有什么问题吗？”

她拿出报告单给我看了看，血常规和凝血结果都没有太大问题，我脑海中想到了过敏性紫癜，但是我又不是很放心，我和她说要重新采血复查血小板结果看看，这一次不采静脉血了，扎个手指采点血做。

她害怕再采血会加重，不接受我的建议，要求见我们领导，随后我汇报了领导，领导耐心和她解释道：“我们理解你的心情，这个确实不是扎坏毛细血管了，你可以看看，穿刺部位是在肘部，出现瘀点的部位集中在手腕，而且我们看了看你的临床诊断，你是孩子感冒来就诊，临床医师体格检查的时候发现孩子鼻唇沟附近有出血点，临床那边也诊断为紫癜，这个可能是采血诱发的，因为我们也想搞清楚原因，血小板低也会导致这样的情况发生，如果是血小板低下导致的，那么情况就会更差一些，所以我们要复查一下。”

随后领导也掀起她的衣服看了看，孩子背部也有散在的出血点，最终她同意复查血小板，复查结果血小板结果没有问题，我出去和她解释，这有可能是过敏性紫癜，采血时压脉带绑的太紧，孩子毛细血管本身不是很好，脆性大，压力变高后血液渗出导致的，你可以去儿科门诊再看看，看看临床医师怎么说，或者用点什么药治疗一下。

她听后怀疑我的说法，她说：“儿科大夫那里我们已经去过了，那边大夫让我们去皮肤科看看，皮肤科大夫让我们做的凝血的检查，可采完血孩子胳膊就这样了，皮肤科大夫也不知道怎么办，让我们来找检验科，你说现在让我们去找谁，这个胳膊到底怎么回事，需不需要治疗，还是我们不需要管了，回家等着就行了。”

我心想：“我算是脱不开身了，我也没遇上过这样的事情呀，我也不敢胡说呀，我还是硬着头皮去找个临床大夫给她们问问吧。”去了儿科正好赶上儿科主任值班，给她说明了情况，看了检查结果，她也说这也可能是过敏性紫癜，这个胳膊出现这么密集的出血点，是采血诱发的，压脉带过紧，加上孩子紧张哭闹容易导致这样，不用太过担心，定期复查一下尿常规，回家冷敷一下就行，家长还是不乐意，她说：这么严重，需不需要用药治疗一下？”最后儿科主任给她开了一些药，才勉强接受了，在回科室的途中，她说：“本来是来看感冒的，没想到搞成这样，早知道就不来这个医院了，你留个电话给我。”我一脸困惑，“反问道你留我电话干什么？”她说：“有问题找你。”

案例分析

本案中，患儿因为感冒来我院儿科就诊。先在急诊检验采了个末梢血做了血常规，而后儿科大夫发现患儿嘴唇周边有些红色的小点，建议去皮肤科看看，皮肤科大夫看后怀疑是紫癜，要求查凝血，凝血项目需要抽静脉，在采血过程中，由于孩子比较小，血管细，采血困难，压脉带扎得过紧，松开压脉带时间晚，加上孩子本身毛细血管比较脆（毛细血管已经够倒霉了，还得承受这么大的压力，最后崩溃了）压力突然升高，血管内皮间隙增宽，血液渗出，导致孩子胳膊出血点密集，有的融合成片。

这让我想起了过敏性紫癜的一个诊断试验，叫做“束臂试验”其实采血扎压脉带相当于做了一个束臂试验，而且这位患儿束臂试验是阳性的，这也间接证明了患儿过敏性紫癜的猜想，只是皮肤科大夫不了解这个试验，导致了后续的误会发生，要是临床大夫知道有这样一个试验，他再看到这样的现象时，他不应该是疑惑不解，他应该暗自高兴自己猜想是对的。

过敏性紫癜

过敏性紫癜（HSP）是最常见的儿童血管炎。HSP的发病率为10/10万～20/10万，超过90％的患者在10岁以下，其中超过50％的病例在5岁之前发病，平均年龄6岁，男孩居多。其病理特征为白细胞碎裂性血管炎，涉及毛细血管1gA免疫复合物的沉积。

临床表现包括皮肤可触及的紫癜、关节疼痛、肾脏受累、腹绞痛和肠道出血。其中皮肤紫癜为主要诊断标准，其他三项临床表现为次要标准。HSP为自限性，症状多在2个月内自然缓解，但有近30％的患者复发。累及皮肤的为单纯型，累及肾脏的为肾型，累及消化道的为腹型，累及关节的为关节型，疾病严重程度和器官受累决定了治疗方案。

知识拓展

该病发病机制是某些致敏物质（变应原）引起机体发生变态反应，导致毛细血管壁脆性和（或）通透性增加，使血液渗出到血管外而发病。变应原通过以下两种变态反应类型引起血管病变：①速发型变态反应：由肥大细胞所释放的白三烯和组胺等生物活性物质导致毛细血管扩张或通透性增加：②抗原抗体复合物：主要是含IgA的免疫复合物沉积在毛细血管壁上使补体激活引起血管炎症性反应。

临床上根据体征可将过敏性紫癜分为皮肤型（单纯紫癜型）、腹型、关节型、和肾型等，若同时累及两种以上部位时称为混合型。该病临床表现多样，可表现为乏力、倦怠、纳差、低热等非特异性前驱症状。各型常见的临床表现主要有：

1.皮肤症状 皮肤紫癜为本病最常见的首发症状。大多于前驱症状2～3天后出现，通常为对称性分布，多见于下肢伸侧及臀部，分批出现，紫癜多呈紫红色，略高于皮面，大小不等，可融合成片，紫癜可伴有局部或弥漫性水肿、荨麻疹及多形性红斑，偶有瘙痒感。

2.腹部症状 大约50％的患者出现腹痛，发生在皮肤紫癜的1～7天，位于脐周或下腹部，呈阵发性绞痛，可伴有压痛但无肌紧张，呈症状与体征分离。严重者可合并呕吐及消化道出血（呕血、便血等）。

3.关节症状 过敏性紫癜常累及膝、踝等大关节，呈游走性，关节局部可有明显的红、肿、热、痛及运动障碍，反复发作。

4.肾脏病变 大约1/2～1/3过敏性紫癜的患者可出现肾脏病变，多在皮肤紫癜出现后第1～8周内发生，持续时间可为数月或数年临床表现主要为蛋白尿、血尿、高血压、水肿等。紫癜性肾炎根据临床进展分为急进型肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征和迁移性肾炎四种类型。

【实验室检查】

实验室检验对过敏性紫癜的诊断缺乏特异性及敏感性。

1.一般检测，白细胞正常或轻度升高，伴有感染时可增高，合并寄生虫感染者可见嗜酸性粒细胞增高；红细胞和血红蛋白正常或轻度降低，若出现内脏出血时可见中度失血性贫血；血小板多正常。尿常规结果取决于肾脏累及程度，伴发肾炎时常见血尿和蛋白尿，偶见管型尿。当累及胃肠道时可出现便隐血阳性。2/3患者可见血沉增高；抗“O”及血清循环免疫复合物（CIC）检查可增高。严重紫癜性肾炎患者可见肌酐及尿素氮增高。

2.凝血象检测约30％～50％患者束臂试验阳性。BT、CT、血块收缩时间及血小板计数等均正常。

3.免疫学检测约50％患者血清IgA和IgG增高，部分患者IgE增高，但以IgA增高着，临床无特异性表现。

4.皮肤或肾脏活检皮肤、肾脏组织活检，观察病理学及超微结构变化对不典型患者断具有重要价值。

总 结

检验窗口经常会发生一些突发情况，就像本案例一样，由于普通人缺乏医学背景知识，发生误会在所难免，这也是能理解的，因为这样的情况可能有的专业人员也不是很清楚，往往发生以后让人处理起来很棘手，所以想通过本案例引起检验同行们注意，过敏性紫癜的患者来采静脉血一定要快准柔，压脉带不要扎的过紧，及时松开压脉带。就算万一发生本案的情况也能做出正确合理的解释，消除患者及家属对采血人员的误会。