前言

我们每天都会面对许多变化莫测的发热患者，甚至是一个老生常谈的问题，甚至常规的发热都会变得如此不寻常。最近，我就碰到这一例患者。

病例简介

病史摘要信息

主诉及信息：这是一位年轻患者，因“口干，多饮，多尿9年，咳嗽，发热2天。”入院。

现病史：患者系确诊的1型糖尿病患者，有明显的三多一少症状，现长期四针控制血糖。2天前出现发热，咳嗽，居家监测最高体温39.0℃，有寒战。无尿路刺激征，无消化道不适症状。

既往史：无特殊病史，无高血压等慢性病史。

个人史：有吸烟史20余年，10支/天，目前未戒，余无特殊不良嗜好。

体格检查：

一般情况：体温 38.5℃，余生命体征稳定。

肺部：左侧肺部可闻及少许湿性啰音，咽喉部无充血。全身无皮疹等异常皮肤变化。

实验室检查：

影像学检查结果：

备注：余项检查均未见明显异常。（包括血培养，痰培养，呼吸道病原体监测，呼吸道病毒监测等等）

想必看到这里，大家都会认为这是一个单纯的糖尿病合并肺部感染引起的发热吧？

那么针对社区获得性肺炎的诊治原则，我们予以头孢类药物进行抗感染处理。

患者肝功能异常针对护肝治疗，但患者却没有找到引起肝损害的原因。

血糖控制就予以静脉泵持续泵入控制血糖，力求血糖稳定。

鼓励患者优质蛋白饮食，增强抵抗力。

但在使用头孢类药物后患者的体温并没有下降，反而有上升的趋势：

为了验证药物经验性使用的正确性，我们再次进行了血培养和痰培养，依旧提示均为阴性。

治疗在这里就卡住了，患者所有的培养均提示为阴性，甚至呼吸道病原体，病毒筛查等均为阴性，药物治疗选择出现了一个很大的分叉点。

所以出现了一些的疑点：

1.患者仅仅只是发热，体温持续升高，但呼吸道症状却没有体温升高般逐渐加重；

2.存在有肝损害，却找不到引起肝损害的原因；

3.有脾大，血常规却没有明显变化。

所以这是一个什么类型的感染患者？

拨开云雾见真相

这个疑问其实一直在我心里，直到我出门见到了一只在地上来回爬的虫子。

我突然心中有了一点想法。

第二天查房期间我直接追问了他病史：近期有没有外出工作。

他直接告诉我：有在野外工作过，不过是前段时间了。

这一问让我豁然开朗，这患者会不会是恙虫病？

于是我进一步完善外斐试+肥达氏试验，结果提示：

并及时启动了多西环素注射液进一步抗感染处理。

使用后的第二天患者体温呈现阶梯式下降，治疗效果很明显，于后期复查结果提示：

患者治疗后的检查结果非常明显的缓解，并且体温也很快的恢复正常。考虑患者为恙虫病是一个正确的方向。

今天，我们就恙虫病来重新回顾一下这个疾病吧！

疾病简介：

恙虫病又称丛林斑疹伤寒，是恙螨东方体（旧称恙虫病立克次体）寄生在恙螨身上然后通过恙螨叮咬易感人群而引起的一种地方疫源性疾病，既往曾被列为我国法定传染性疾病。（暗示需要上报传染病卡）

流行病学

恙虫病作为一种地方疫源性疾病，其流行病学特点包括一般传染病的规律，即有主要特定传染源、一般的传播途径、易感人群。

传染源：恙虫病的传染源通常是恙虫病东方 体的寄生宿主，最主要的是啮齿类动物：鼠类。

发病高峰期也不同。如：广东、台湾是四季发病，冬季型仅南方疫区有发病， 如广东、海南等。

传播途径：基础和临床医学研究者最倾 向于认为恙虫病的传播途径是恙螨通过叮咬较薄、嫩的皮肤传播。另有研究显示：恙螨并非直接穿破皮肤叮咬，而是通过宿主的毛囊或毛孔分泌一种液体，对所在部位组织进行溶解，若不及时干预将直接导致患者多器官功能障碍，恙虫病便发展为重症恙虫病。

易感人群：具有外出或野外劳作史的均为恙虫病易感人群，无年龄、性别差异。

致病机制：恙虫病病理表现为血管炎，其致病机制复杂，与我们的体液免疫、细胞免疫等密切相关。

临床表现

恙虫病的典型临床表现：

发热、焦痂／溃疡／皮疹伴周围浅表淋巴结肿大，其中焦痂是其特征性表现。

而重症恙虫病即在恙虫病的基础上出现器 官功能障碍，如：肝功能损害、肾功能损害、中枢神经系统损害，以及心律失常和心功能衰竭等。

由于其表现复杂多样、临床医师知识掌握欠缺以及未认真查体等原因，导致该病往往易被误诊误治，最终导致病情恶化。

同时，《哈里森感染病学》指出：恙虫病患者由于血管损伤还会导致中枢神经系统病症状与精神病症状，临床上这类患者容易被误诊为“脑炎”等神经系统疾病并延误治疗。并且有学者发现：恙虫病患者并发精神病症状如抑郁症等的发生率远高于非恙虫病患者。考虑由恙虫病导致内皮细胞损伤进而使脑部功能发生改变出现精神病症状。

因此，在疫区有不明原因发热伴有神经系统症状时，应注意排除恙虫病。

如何诊断？

目前恙虫病的诊断常分为临床诊断与实验室诊断两方面。按照第4版《实用传染病学》诊断标准，以及结合病例，我们可以看到：

备注：同时满足诊断标准中的3点即可诊断。

血清学检查及早期诊断意义

恙虫病早期临床表现为皮疹、皮肤溃疡和发热症状，因此难以引起患者的重视，许多患者均是在发病 1 周或 1 周后就诊，延误疾病的诊断和治疗。恙虫病病程越长，对脏器造成的损伤越大，疾病治愈率越低，极大可能进一步发展成重症恙虫病。

外斐反应阴性，且无焦痂、 淋巴结肿大等典型表现的可疑恙虫病病例，应该如何尽快确诊？

1.目前，血清学检测抗体 IgM 是诊断恙虫病最常用的检测方法，PCR可作为早期血阴性恙虫病的快速诊断工具，而酶联免疫吸附测定法检测 IgM 结合实时 PCR 的诊断优势更强，可作为诊断流行地区恙虫病的特异性诊断工具。

2.循环介导等温扩增法也可作为诊断急性期恙虫病的一种有效方法，在资源贫乏的环境下更是一种较廉价的替代方式。

3.混合重组型特异性抗原酶联免疫吸附检测法具有较高的敏感性和特异性，可用于恙虫病的早期筛查。故有条件的医院可以引用更先进的检测方法，针对无典型表现的疑似病例解决疾病误诊漏诊等问题。

没有焦痂的患者可能更容易发生并发症，因此应尽早结合上述血清学早期诊断意义重大。

影响病程因素

1.热程

恙虫病的常见表现是发热，热程指患者发热至体温持续３天正常的时间。传统研究证明，热 程长短常常与恙虫病的严重程度密切相关。最初的误诊误治，直接导致热程变长，患者发生多器官功能障碍综合征(MODS)的可能将越大。但近年，有学者研究显示：热程长短与恙虫病的预后和严重程度无直接关系。即便如此，依旧建议尽快明确病因退热处理。

2.降钙素原 (PCT)

目前，诸多学者研究表明，PCT 的数值，与恙虫病的严重程度与死亡率呈正相关。

PCT 数值上升,探究其原因,或许与以下因素相关：

① 恙虫病患者因恙虫病东方体进入体内，诱发全身血管炎，感染加重，最终因恙虫病东方体导致机体内 PCT 上升；

② 恙虫病患者因全身多器官功能损害导致免疫系统减弱，进而诱发细菌感染，最终引起 PCT 上升。

3.血细胞比容(HCT)与血浆白蛋白(ALB)差值

HCT 与 ALB的差值与恙虫病的严重程度和预后密切相关,其主要表现为 HCT 上升、ALB下降。HCT 与 ALB的差值能够代表恙虫病的评估指标。甚至当 HCT 与 ALB 差值 >8.56时还具有鉴别意义。

4.尿酸(UA)与 ALB比值

恙虫病患者因为血管内皮细胞损失导致通透性改变，ALB漏出形成低蛋白血症。恙虫病东方体导致血管炎使肾脏局部发生实质功能损害。UA 排泄障碍，引起血中 UA 升高。

当 UA 与 ALB的比值>11.64时，可以诊断其已经从恙虫病发展成重症恙虫病。

UA/ALB 的敏感性与准确性高于 UA 与ALB独立因素。

5.其它

恙虫病的危险因素以及预后还与 C 反应蛋白、血小板、D-二聚体相关。

如何治疗

针对病因治疗是最主要的治疗方式：

根据中国疾控中心颁发的《恙虫病预防控制治疗指南》意见：

备注：阿奇霉素在治疗恙虫病中效果更为确切以及不良反应相对较少。多西环素治疗恙虫病的效果更显著，可在短时间内改善患者的临床症状和血常规检查结果，但治疗期间患者的不良反应发生率相对较高。因此, 在用药时需要多观察患者，实施全方位监护，及时发现异常、 及时予以处理。

两者在肝肾功能不全中使用要求：

对症支持治疗：

恙虫病对症治疗包括：呼吸机 辅助呼吸、血液净化、人工肝等。

当恙虫病伴呼吸、肝、 肾功能损害时，常采取抗炎、给氧、保肝降酶以及维持肾功能等治疗。恙虫病合并呼吸功能衰竭，及时使用无创或有创呼吸机将一定程度上减少并发症和病情恶化。此外，也可以用“人工肝” 和血液净化的方式吸附炎症介质和加快毒素的排泄，其中恙虫病通过血液净化后，很大一部分患者都能取得理想的疗效。血液净化对恙虫病疗效显著，有望成为恙虫病治疗的首选方案。

其他：

恙虫病病理表现为小血管炎症，根据 《恙虫病预防控制治疗指南》意见：重症患者慎用激素，但是中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗菌素的情况下，可适当使用激素。

说在最后

尽管这是一个只可能会在南方部分地区发生的疾病，但是随着我国植树造林工程的不断拓展，恙虫病发病率也在不断升高，因此在接触到这类患者的病例可能也会不断的增加，熟悉此疾病对于临床中发热的患者有一定的筛查和早诊断意义。

发热一直都是临床工作中一个变幻莫测的临床现象，抓住每一个临床细节，都有可能抓住发热背后的本质。

参考资料：
1.文韬, 李军. 恙虫病基础研究与诊疗进展[J]. 右江民族医学院学报, 2021,43(5):672-675,679.
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3.李柏成 张剑锋,外斐反应阴性恙虫病患者的临床特点[A]，广西医学,0253-4304( 2020) 15-1923-05,DOI: 10. 11675 /j. issn. 0253-4304. 2020. 15. 03
4.陈　瑾　陈健儿　吴文斌，多西环素和莫西沙星治疗恙虫病临床观察[B]，深圳中西医结合杂志，1007-0893(2021)10-0145-02 DOI：10.16458/j.cnki.1007-0893.2021.10.068