血压和心血管事件的昼夜节律

我们的血压存在着很明显的昼夜节律。表现为睡眠时血压的下降和觉醒后血压的升高。早在1987年我们就发现，清晨心血管的发生风险是明显增高的。清晨血压和心血管事件同步升高提示清晨心血管事件可能与清晨血压异常升高有关。

清晨高血压的定义

在2018年发表的《亚洲清晨高血压的管理专家共识》中提到，清晨血压可以通过诊室血压和诊室外血压两种方式来进行测量。

诊室血压的清晨血压是指从早晨6-10点钟，由受过专业培训的医务人员测量的血压平均值，而诊室外血压包括两种，一个是24小时动态血压，另外一个是家庭自测血压监测。

动态血压记录的清晨血压一般是起指床后2小时，或者清晨6-10点的血压平均值。而家庭血压测量的清晨血压是指患者在家庭环境中，起床后1小时内在服药前早餐前取坐位测量的血压平均值。

如果我们诊室外清晨血压≥135/85 mmHg，就可以诊断为清晨高血压。

动态清晨收缩压与卒中风险

早在2006年，日本某医疗团队在519名老年的高血压患者中，随访了41个月的时间，他们发现在校正了常见的心血管危险因素以及24小时动态血压平均值之后，动态血压记录了起床后2小时的清晨收缩压缩压与卒中的发生风险是密切相关的，清晨收缩压每增加10mmHg，卒中的相对发生风险增加了44%！

Ohasama研究，家庭清晨收缩压与心血管事件的关系

与动态血压记录的清晨血压类似，家庭血压评估的清晨血压也与心血管事件的发生风险是密切相关的，在日本的Ohasama自然人群中，随访了12年的时间发现无论是在已经接受降压药物治疗的高血压患者，还是未治疗的人群中，随着家庭自测清晨收缩压水平的升高，全因死亡，心血管死亡以及卒中发生风险都是呈明显增高的趋势！

J-HOP研究：家庭清晨收缩压与心血管事件的关系

在最近发表的J-HOP研究中，一共是纳入了4310名心血管事件高危的患者，平均年龄是65岁，其中79%的患者正在服用降压药物，与家庭清晨血压正常，小于135mmHg的患者相比，家庭清晨高血压患者的卒中发生风险有一个明显升高的趋势，并且这个风险是随着家庭清晨收缩压水平的增高而呈现一个明显上升的趋势，但是在这个研究中，并没有观察到清晨的血压与冠脉事件很明显的一个相关性。

清晨高血压的独立危险因素

C-HOPE研究，血压晨峰的季节性变异

HONES研究，治疗后的家庭清晨收缩压与心血管事件的关系

日本的某项研究纳入2万多名接受奥美沙坦为基础进行治疗的高血压患者，并且评估了治疗后家庭清晨血压的水平与心血管事件发生风险的关系。随访了2年的时间，发现与治疗后家庭清晨收缩压小于125mmHg的患者相比，治疗后家庭清晨收缩压大于等于145mmHg 的患者，他的复合心血管终点事件的发生风险相对增加了1.47倍，如果说家庭清晨血压与诊室血压协同升高的话，它的心血管事件的发生风险相对增加了2.92倍！与治疗后家庭清晨血压达标，小于125mmHg的患者相比，治疗后家庭清晨血压大于等于155mmHg时，卒中和冠脉事件发生风险都是显著增加的！

C-HOPE研究，不同定义清晨收缩压与血管损伤的关系

清晨高血压除了与心血管事件密切相关外，与靶器官损伤也关系密切。一个随访研究纳我们在1049名未治疗患者中进行了研究，这些患者同时进行了24小时动态血压监测和7天家庭血压监测，并且评估了他们的血管损伤，我们可以看到在矫正了心血管危险因素之后，不管是使用动态血压监测，还是家庭血压监测，清晨收缩压都与颈股脉搏波传导速度、尿白蛋白肌酐比值等显著相关！

清晨高血压管理的中国和亚洲专家共识

推荐：

1. 使用具有长半衰期的长效制剂；

2. 使用足量剂；

3. 合理联合治疗；

4. 必要时调整服药时间。

VALUE研究：氨氯地平与缬沙坦相比能更好的降低清晨血压。

对于清晨高血压，我们的降压药物一般都是在晨起服用的，如果说使用半衰期较短的中短效药物的话，很难能够平稳和有效的控制24小时整个时段的血压水平。在2007年的研究中，我们发现使用长效的氨氯地平进行每日一次治疗，与缬沙坦每日一次治疗相比，能够更显著地降低第二日清晨的收缩压水平，大约是在2.7个mmHg左右。

ARMORS研究：漏服1日氨氯地平vs硝苯地平控制片的动态血压变化

我们研究中心组织进行的临床试验中，505名高血压患者随机分配至氨氯地平10mg和硝苯地平控释片30-60mg组分别治疗了八周，在基线和第四周的时候测量了24小时动态血压，在第八周的时候进行了48小时的动态血压监测。 我们发现在漏服了一日药物之后，长效的氨氯地平仍然能够有效的控制第二日的白天和夜间的血压，并且能够有效的控制48小时最后的一个清晨时段的舒张压的水平！

足剂量策略：320mg缬沙坦可有效控制清晨血压

除了使用长效制剂之外，足剂量的策略也是控制清晨血压的一个有效方式，1093名患者，分别分配到了缬沙坦320mg晨起服用，320mg睡前服用以及长效制剂赖诺普利40mg晨起服用组，分别治疗12周，我们发现无论是睡前服，还是晨起服，大剂量的缬沙坦和长效制剂赖诺普利都能够显著的控制清晨时段的血压！

睡前服药有助于改善清晨血压

对于中短效的降压药物或者是对于单纯清晨高血压的患者而言，改变服药时间对于控制清晨血压也是有帮助的，雷米普利是一个短效降压药物，它的半衰期大概4个小时，晨起服用和睡前服用相比，睡前服用雷米普利的患者，他第二天早上的清晨血压是有明显降低的。

总结：

清晨血压与心脑血管事件发生风险密切相关，且是其独立的预测因子。

针对清晨高血压的治疗策略是为了更好的实现24小时血压达标。

使用长效制剂、足剂量疗法、联合治疗能够有效控制清晨血压。

【专家简介】

上海市高血压研究所 郭芊卉 M.D. PhD.

郭芊卉，上海交通大学医学院附属瑞金医院住院医生。2014年于重庆医科大学获得学士学位，2019年于上海交通大学医学院获得博士学位。研究领域为高血压和动脉硬化的人群研究和临床研究，目前已发表SCI论文3篇，中文核心期刊1篇。