文 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

国家医保局近日发布《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》（以下简称：《统计公报》）。从《统计公报》公布的数据来看，医保全民覆盖的基本态势依然牢固，基金运行安全平稳，医保的职能作用有效发挥，医保的战略购买者角色特征日渐凸显，人民群众得到了更多的医保实惠。这一切，既为实施医保“十四五”规划开好了头、起好了步，也为医保应对我国日益严重的人口老龄化所带来的挑战，夯实了财务基础，做好了政策准备，从而为医保事业的平稳运行、可持续发展积蓄了后劲。

一、制度平稳运行的基础更加厚实

对于我国而言，医保制度运行是否平稳可以用三个指标来予以判断：一是制度覆盖面是否一直维护在一个较高水平上，体现的是人民群众对制度的认可程度，也就是制度的群众基础；二是制度运行的财务状况是否一直保持良好，体现的是制度可持续发展的经济基础；三是信息技术是否已经在医保系统得到全面广泛的应用，体现的是医保管理服务的技术基础。由于异地就医直接结算对医保信息系统的应用要求相对比较高，因此，异地就医直接结算数据可以在一定程度上反映医保部门应用信息技术的广泛程度以及能力水平。

（一）医保全民覆盖态势十分稳固

根据《统计公报》发布的数据，截至2021年底，全国基本医疗保险参保人数136297万人。而根据《2021年国民经济和社会发展统计公报》发布的数据，截止2021年年末，全国人口141260万人。据此计算，2021年基本医保参保率达到96.49%，如果扣减不在参保范围的人员（如现役军人等），实际参保率将更高。自国家医保局2018年组建以来，参保率一直稳定在95%以上，说明医保全民覆盖的态势十分稳固。

再来看另一组数据。截至2021年底，职工医保参保人数35431万人，比上年增加976万人；城乡居民参保人数100866万人，比上年减少0.8%。而从总体上来看，2021年参保人数比2020年增加166万人（2020年参保人数为136131万人）。意味着更多原参加城乡居民医保的人转而选择参加待遇水平更高的职工医保，说明人民群众的医保意识在不断提升。

（二）医保制度财务状况总体良好

2021年，基本医保（含生育保险）基金收入增长率15.6%，略高于14.3%的基金支出增长率，继续保持“收支平衡，略有结余”的基本态势，说明医保制度运行平稳，财务状况总体良好，为医保可持续发展提供了资金保障。

截至2021年底，全国基本医疗保险（含生育保险）基金累计结存36156.30亿元，累计结存额比上年多4656.3亿元，医保制度运行的财务基础更加坚固，更为重要的是为医保制度的持续深化改革奠定了坚实的经济基础。

（三）异地就医直接结算广泛开展

据了解，目前所有统筹地区都已开通住院和普通门诊费用跨省直接结算、跨省异地就医线上备案。2021年，已开通联网直接结算医疗费用的定点医疗机构4.56万家，比2020年多了0.12万家；联网直接结算医药费用的定点零售药店8.27万家，门诊费用跨省直接结算达到949.60万人次；住院费用跨省直接结算达到440.59万人次，比2020年多了140.36万人次。

枯燥的数字背后是千千万万异地就医患者医疗权益的切实保障，而这一切医保权益之所以能够顺利实现离不开功能强大的医保信息系统提供的技术支持。这也从一个侧面说明，经过多年努力，医保事业发展已经有了厚实的医疗保障信息系统提供技术支撑，从而有力地保障并推动着医保管理服务水平的不断提升。

二、人民群众的医保待遇巩固完善

各级医保局组建以来，坚持以人民健康为中心的服务理念，把维护人民生命安全和身体健康放在首位，着力完善并不断巩固人民群众的医保待遇，药品目录持续扩大，集采工作有序开展，保障水平稳步提升，人民群众的医保获得感、幸福感、安全感明显提升。从数据上看，2021年，全国医保工作依然保持并延续着这一态势。

（一）药品目录不断扩容

2021年，国家医保局发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》共收载西药和中成药共2860种，其中，西药1486种，中成药1374种，年内新纳入药品74个。另含中药饮片892种。这是国家医保局自组建以来，连续第三年发布医保药品目录，也是连续第三次实行医保药品目录的动态调整、总量扩容。更多的药品被纳入医保目录，意味着人民群众能够享受到更多的医保实惠，更为优质的医疗保障。

特别值得一提的是，国家医保局自2018年成立以来，充分发挥医保部门的职能作用，连续4次开展医保药品目录准入谈判，累计将250种药品通过谈判新增进入目录，价格平均降幅超过50%。2021年，协议期内221种谈判药报销1.4亿人次。通过谈判降价和医保报销，年内累计为患者减负1494.9亿元。

（二）集采工作持续开展

为进一步降低人民群众使用药品和药用耗材的费用负担，医保部门充分利用其作为医药服务购买第三方的集团购买力，持续组织开展药品和医用耗材的集中带量采购工作，药耗价格进一步降低。

根据《统计公报》发布的数据，2021年，开展三批国家组织药品集中带量采购，涉及122个品种，平均降价52%。开展国家组织人工关节集采，髋关节平均价格从3.5万元降到7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元降至5000元左右，平均降价82%。另据了解，42个胰岛素专项集采品种平均降价48％，再加上人工髋关节、膝关节集采产品的降价，预计惠及近1100万患者，每年减负近300亿元；前五批国家集采药品和冠脉支架，2021年节省药耗费用近1700亿元。

（三）保障水平持续巩固

随着我国基本医疗保障制度的不断完善，参保群众在2021年的待遇保障水平进一步得到巩固。主要体现在如下三个方面：

一是职工医保政策范围内住院费用基金支付比例84.4%，其中：三级、二级、一级以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付比例分别为83.4%、86.9%、87.9%；居民医保政策范围内住院费用基金支付比例69.3%，其中：三级、二级、一级及以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为64.9%、72.6%、77.4%。参保患者政策范围内的住院医疗费用报销比例继续维持在一个合理的水平区间内。

二是享受各项生育保险待遇1321万人次，比上年增加154万人次，比上年增长13.2%。生育保险人均生育待遇支出为 22261元，比上年增长1.3%。

三是全国累计实施门诊和住院救助10126万人次，比上年增加1722万人次；次均住院救助1074元，比上年增加18元。

三、面对医保的未来挑战谋篇布局

随着我国老龄化程度的不断加深，医保基金将面临着越来越严重的支付压力，制度的可持续性也将面临着越来越严峻的挑战，迫切需要医保部门未雨绸缪，提前做好应对未来的各项可知以及未知的各项风险和挑战的准备。为此，2021年医保部门重点开展了如下三项工作：

（一）全面启动医保支付方式改革

截至2021年底，全国30个按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市和71个区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点城市全部进入实际付费阶段。

据了解，三年试点取得了明显成效，试点城市的医疗费用支出、尤其是住院费用的持续快速增长趋势得到有效控制，参保人就医的自费比例也有所下降，医疗费用负担减轻，医保基金的使用效率进一步提高，也在一定程度上发挥了对医疗服务市场的调控作用，推动分级诊疗，形成科学有序就医格局，促进并支持了医药卫生事业的健康发展，初步实现了医-保-患三方共赢的局面。

为进一步扩大试点成效，加快建立一整套管用高效的医保支付机制，2021年11月19日，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确要求实现“四个全面覆盖”，即：从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

（二）常态化制度化开展基金监管

医保基金是医保制度正常运行的经济基础，只有基金安全才能保证制度行稳致远。加强医保基金监管是维护医保基金安全、促进医保基金有效使用的重要举措，也是维护广大人民群众医保合法权益的必要手段。长期以来，党中央、国务院一直十分重视医保基金监管工作，作出了一系列重要的决策部署，颁发了一系列法规政策文件。国家医保局自组建以来，组织开展了一系列强化基金监管的重大行动，常态化、制度化、规范化、系统化的医保基金监管工作体系机制已初步形成，从而为医保事业的平稳健康可持续发展奠定了非常重要的行政管理基础。

2021年，医保部门继续开展行政部门专项检查和医保经办机构日常核查工作，成效依然显著，医保基金更加安全。根据《统计公报》公布的数据，全国医保部门在2021年共检查定点医药机构70.8万家，处理违法违规机构41.4万家，其中解除医保服务协议4181家，行政处罚7088家，移交司法机关404家；处理参保人员45704人，其中，暂停医疗费用联网结算6472人，移交司法机关1789人。全年共追回医保资金234.18亿元。组织开展飞行检查30组次，检查定点医疗机构68家、医保经办机构30家，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。

（三）有序推进长期护理保险工作

根据《第七次人口普查统计公报》发布的数据，以2020年11月1日零时为标准时点，我国总人口14.4亿人，60岁及以上人口占全部人口18.7%，其中：65岁及以上人口占全部人口13.5%。上述数据说明我国已抵达深度老龄化社会的门口，不久就将进入真正意义上的老龄社会。随着我国人口老龄化程度的不断加深，因年老体弱多病而丧失生活自理能力的老人数量将不断增加，在人口流动加快和家庭结构小型化的现实背景下，社会化长期护理服务需求将越来越迫切。

国家医保局高度重视长期护理保险工作，在充分肯定地方开展长期护理保险试点工作取得初步成效的同时，并在2020年作出进一步扩大长期护理保险制度试点的重大决策部署。据统计，2021年，全国49个试点城市中参加长期护理保险人数共14460.7万人，享受待遇人数108.7万人。2021年基金收入260.6亿元，基金支出168.4亿元。长期护理保险定点服务机构6819个。护理服务人员30.2万人。