文 |王震 中国社会科学院经济研究所研究员

医疗保障制度是推进共同富裕的重要制度支撑，但目前各界对于医保制度如何推进共同富裕仍存不同见解。甚至有观点认为，免费医疗才是判断医保制度发挥作用的标准，提出应实行免费医疗的制度。虽然免费医疗一定程度上反映了疾病特别是重特大疾病对患者带来的巨大风险冲击，表达了人民群众对美好生活的向往，我们充分理解，但从实际工作的角度来看，免费医疗多有歧义，需要加以澄清。特别是在迈向共同富裕的过程中，如何把握和判断医保制度的定位、作用与功能，需要有一个清晰的框架和思路。

免费医疗的社会一般意义指患者就医时无需负担个人现金支出。但“天下没有免费的午餐”，医疗服务的供给总要有一个筹资体制和供给模式。这个筹资体制和供给模式不外乎两个：一是通过政府财政直接建立医院、雇佣医生，向居民提供无需个人缴费的医疗服务，此种模式以英国的NHS（National Health Service）制度为典型；二是通过单位、个人及政府财政补贴，建立独立的基金池，通过购买服务为参保人提供医疗服务，即社会保险模式，以德国、日本为典型。社会一般认知认为免费医疗往往指诸如英国的模式，但实际上，这两种筹资模式都可以实现免费医疗，无非是社会保险模式下将报销比例提高到100%，个人无自负费用。之前国内包括“神木模式”在内的免费医疗，实际上就是通过大幅提高医保报销比例而实现的。

我国医疗保障制度主体是社会医疗保险，在实际操作过程中仍然有个人自负部分。这也是持免费医疗观点的人对现行社会保险制度的诟病之处。但是，判断一个医疗保障制度的效能高低或制度“优劣”，是否免费从来都不是一个标准，而是要看该模式能否有效应对疾病风险的冲击。具体而言，一是看医疗服务是否具有可及性，如果“免费”的背后是比较差的服务可及性，诸如缺医少药，那么免费也就没有任何意义；二是可负担性，医疗费用是否对个人带来不可承受的负担；三是资金的使用效率，免费固然可以使个人负担降到最低，但如果免费是以降低资金使用效率和服务短缺来换取的，那么这个免费也没有多大意义。

我国建立以社会医疗保险为主体的医疗保障制度，首先是适应了我国地区和城乡差距巨大的基本国情，在既要保证全国统一的制度框架又要符合各地实际情况的条件下，制度覆盖率超过95%，这是一个非常伟大的成就，也是医保制度对推动共同富裕所作出的巨大贡献。其次，在有效应对风险冲击方面，我国社会医疗保险也发挥了明显作用，这不仅体现为个人医疗负担的持续下降，更重要的是极大提高了医药服务的可及性。

计划经济时期我国在城镇实行的是劳保医疗和公费医疗，虽然近乎免费，但付出的代价是医疗服务可及性差，缺医少药已成常态。改革开放后，我国的医药卫生体制改革实际上就是从筹资模式开始的，即从原先政府统一包办的模式逐渐过渡到筹资与服务供给相分离——在筹资上，建立社会保险的互助共济模式，形成医保基金池，以大数法则分散风险；在服务供给上，通过医保购买服务实现对医疗机构的补偿，并向参保人提供相应服务。这一模式极大程度上激发了各个方面的积极性，推动了我国医药卫生服务的大发展，极大提高了医疗服务的可及性，迅速解决了缺医少药问题。从当前情况看，医保资金已成为医疗机构的主要收入来源，是支撑医疗服务体系发展的重要基础。

社会医疗保险的筹资与购买服务模式有一个如何约束患者及服务供给方的问题。在筹资与服务供给一体的直接供给模式中，“免费”虽然成为一个标签，但此种情况由于对患者及供给方都没有费用约束，势必引发医疗服务的过度使用，从而导致服务短缺。从供给方角度，在政府直接供给的情况下，机构与医务人员也缺少激励，又进一步加大了供给的短缺。为了控制免费条件下的过度使用，“免费”模式必然要设计一套计划分配的体制以控制需求，如排队、等待，等等。

社会保险购买服务模式对患者及供给方的约束是通过“共付机制”来实现的，即患者也需缴纳一定费用，从而控制非必要的就医需求。从我国几十年来医保制度运行情况看，共付机制对约束参保患者和供给方的机会主义行为起到了关键性作用，极大提高了医保资金的使用效率。从供给方的角度，购买服务对医疗服务供给方有一个较强的激励，从而能够提高供给效率。站在这个角度上看，相较免费医疗，社会保险购买服务的模式更有利于提高资金使用效率。

当然，共付机制会带来个人负担问题，但个人负担一方面承担着约束医疗服务过度使用的作用，另一方面还有个“度”的问题——只要将个人负担控制在患者可承担的范围内，既能发挥约束作用，又不会超过患者可承担的限度，那么其在有效应对风险冲击方面的效能就不亚于免费医疗。目前的问题在于，受限于经济发展，我国社会医疗保险中个人自负负担相比发达国家仍然偏高，特别是一些重特大疾病患者。但是随着我国经济快速发展，这个问题正在逐步得以解决，医保的实际报销比例逐年提高，医保目录的覆盖范围也在不断扩大，大量新药、贵药、新的诊疗方法等都在逐步纳入医保覆盖范围。可以说，医疗保障制度在推动共同富裕的过程中发挥的作用正在进一步凸显。

需要指出的是，共付制度是社会医疗保险模式的本质特征，只要我们选择社会医疗保险的模式，共付是必然存在的。经济的发展、筹资能力的提升可以逐步降低个人自负至可承受的范围，但不能完全取消个人负担。这也是社会医疗保险与直接供给模式的本质区别。

从推进共同富裕的角度来看，医保制度要有效应对疾病风险冲击。是否免费既非有效应对风险冲击的必要条件，也不是充分条件。习近平总书记在《扎实推进共同富裕》（发表于《求是》杂志，2021年10月16日出版）一文中明确指出，“即使将来发展水平更高、财力更雄厚了，也不能提过高的目标，搞过头的保障，坚决防止落入‘福利主义’养懒汉的陷阱”。这一原则落实到医疗保障上，就是即使经济发展了、筹资能力提高了，也要充分考虑制度的运行效率，考虑制度的可持续性，从是否有效应对风险冲击的角度判断制度效能的发挥，而不是以是否免费来作为医保制度建设的目标。