指南共识 | 早发性结直肠癌的国际管理指南
时间：2023-01-04 12:00:40 热度：37.1℃ 作者：网络
近几十年来，随着有效的筛查计划的开展、更健康的生活习惯以及医疗科学技术的进步，结直肠癌（CRC）的发病率和病死率在50岁以上人群中降低了。而50岁前诊断的CRC被称为早发性CRC（early-onset CRC，eoCRC）。数十年来，eoCRC的流行病学已然发生了变化，全球发病趋势在增加，预计它将成为一个严重的公共健康威胁。然而，目前还没有基于循证医学证据的eoCRC共识指南。 为此，意大利家族肿瘤协会（AIFET）、美洲遗传性胃肠道癌协作组（CGA-IGC）、欧洲遗传性肿瘤小组（EHTG）和国际胃肠道遗传性肿瘤学会（InSiGHT）联合发布了首部由多学科国际专家小组基于Delphi方法学制定的eoCRC国际管理指南，包括31条陈述建议，内容涉及eoCRC的诊断、危险因素、遗传学、病理肿瘤学、内镜、治疗和支持照护等。 干货内容摘要分享如下： 诊断（D） D1. 定义eoCRC的年龄界限是多少？ EoCRC定义为50岁以下诊断的CRC。（证据水平2A，推荐等级B） D2. 哪些症状和临床体征提示需要评估eoCRC？ 提示需要评估eoCRC的症状和体征包括（但不限于）以下任一种：便血、不明原因的缺铁性贫血或不明原因的体重减轻。（证据水平2B，推荐等级B） D3. 应使用哪种检查来评估eoCRC的体征和症状？ 推荐进行诊断性结肠镜检查，以评估eoCRC的报警症状和体征。（证据水平2B，推荐等级B） D4. 报警症状应在什么时候进行结肠镜检查？ 结肠镜检查应尽快进行，最好是在转诊给医疗专业人员后30天内。（证据水平2B，推荐等级C）
危险因素（R）
R1.
CRC家族史是否影响eoCRC检出？
癌症家族史可为综合征性和非综合征性CRC的风险评估提供信息。因此，应常规收集所有个人的完整家族史。此外，在非综合征性病例中，CRC家族史有助于识别那些可能受益于早期启动筛查的高危人群。（证据水平1A，推荐等级A）
R2.
还有哪些危险因素会增加eoCRC的风险？
研究已证实男性性别、种族和民族、肥胖、糖尿病、饮酒和高血脂是eoCRC的潜在危险因素。然而，目前证据表明不足以根据这些因素推荐进行早期CRC筛查。（证据水平1B，推荐等级A）
遗传学（G）
G1.
哪些eoCRC患者应进行基因检测，以及何时进行？
A、所有eoCRC患者都应进行多基因谱基因检测，并为阳性发现的患者提供遗传咨询。（证据水平1B，推荐等级A）
B、在可行的情况下，应在治疗前进行基因检测，以最大限度地发挥临床效用，但不应大大延迟治疗。（证据水平2A，推荐等级B）
G2.
EoCRC患者的多基因谱检测中应包括哪些基因？
对50岁以下诊断的CRC患者进行的基因检测应至少包括：APC、BMPR1A、EPCAM、MLH1、MSH2、MSH6、MUTYH、POLD1、POLE、PMS2、PTEN、SMAD4、STK11和TP53。
如果可行且成本不高，检测还应包括：
以下在CRC中适度流行并改变临床管理策略的基因：BRCA1、BRCA2、ATM、CHEK2、PALB2，以及可能但不太流行的BRIP1、BARD1、CDKN2A、CDH1、RAD51C和RAD51D。
以下与CRC或息肉病相关的基因：AXIN2、GREM1、MLH3、MSH3、MBD4、NTHL1、RNF43和RPS20。（证据水平1B，推荐等级B）
G3.
多基因风险评分是否有助于识别易患eoCRC的患者？
尽管新出现的数据表明，多基因风险评分（PRS）可能提供了可以改善CRC风险分层的信息，但其效能尚未得到正式验证，尚未准备好用于临床。（证据水平2B，推荐等级B）
病理学和肿瘤学治疗（O）
O1.
是否有必要通过免疫组化或微卫星不稳定性分析来检测肿瘤的错配修复缺陷？
所有CRC均应进行错配修复（MMR）表型评估（MMR蛋白的免疫组化染色或微卫星不稳定性检测），可行的情况下最好在治疗前活检进行。（证据水平1B，推荐等级A）
O2.
哪些分子标记物对eoCRC靶向治疗有必要？
EoCRC的分子谱应与年龄更大CRC患者的相同，并且应包括DNA错配修复表型/MSI、KRAS、NRAS、BRAF、Her2和NTRK的检测。（证据水平2B，推荐等级C）
O3.
EoCRC的术后辅助治疗是什么？
没有证据表明结直肠癌（II期高危和III期）切除术后的辅助治疗在eoCRC患者和50岁以上患者之间存在差异。（证据水平1B，推荐等级B）
O4.
新辅助和全身治疗在直肠和结肠eoCRC中的作用是什么？
A、没有证据表明新辅助治疗局部晚期直肠癌在eoRC患者和50岁以上患者之间存在差异。（证据水平1B，推荐等级B）
B、没有证据表明全身治疗在eoCRC患者和50岁以上患者之间存在差异。（证据水平1B，推荐等级B）
内镜检出、诊断和治疗（E）
E1.
是否应常规使用额外的内镜技术来提高eoCRC的诊断能力？
建议使用高质量、高分辨率的白光内镜作为结肠镜检查的标准模式。目前还没有足够的证据支持常规使用染料或虚拟色素内镜、附加装置和人工智能系统等辅助设备。（证据水平5，推荐等级D）
E2.
结肠镜检查的标准质量指标是否合适？
尚未建立eoCRC诊断性和监测性结肠镜检查腺瘤检出率的标准质量指标。然而，应采用其他既定的标准关键效能指标。（证据水平2A，推荐等级B）
E3.
EoCRC外科手术前需要做哪些诊断性检查？
外科手术治疗前应进行结肠的完整评估，结肠镜检查优于CT结肠造影。如果完整的结肠镜检查在技术上不可行，则应在术后3-6个月内进行完整的结肠镜检查。（证据水平2A，推荐等级B）
E4.
直肠或结肠eoCRC中的T1期CRC是否应接受内镜治疗？
没有足够的证据推荐对eoCRC中的T1期CRC进行不同的处理策略。（证据水平2B，推荐等级B）
E5.
治疗后如何建议进行内镜随访？
A、非综合征性eoCRC患者应在CRC根治性切除术后（1年和3年）接受标准的监测方案，并应至少每5年进行一次结肠镜检查。（证据水平2B，推荐等级C）
B、诊断为遗传性CRC综合征的患者应接受突变和表型特异性的监测间隔。（证据水平2A，推荐等级B）
治疗（T）
T1.
EoCRC的手术方法是否不同？
A、应为eoCRC提供标准的节段切除术。只有已证实的具有风险增加倾向的个体才应考虑扩大性手术以降低异时性癌症风险。（证据水平2B，推荐等级C）
B、在存在风险增加倾向的情况下，应结合突变特异性、患者特征和患者偏好，推荐扩大性结直肠癌切除术。（证据水平2A，推荐等级B）
C、对于伴有妇科癌症高风险的eoCRC患者（由于特定综合征可能的致病性/致病性突变），可考虑进行结直肠癌切除术和预防性子宫切除术的联合手术，同时进行或不进行双侧卵巢切除术（如果已完成生育）。（证据水平2B，推荐等级C）
T2.
患者应获得哪些与eoCRC治疗相关的不孕不育风险信息？
临床医生应在治疗前向eoCRC患者提供转诊生殖医学专家和/或不孕不育信息，以讨论：
1）癌症诊断和治疗对生殖功能和潜在不孕不育风险的影响；
2）生育力保留可选项、卵巢移位和生育力保留后冷冻保存相关问题；
3）性腺毒性治疗后的妊娠相关和绝经相关问题或潜在疾病；以及其他生育和育儿选项。（证据水平2B，推荐等级B）
T3.
哪些标准是患者成为保留生育力的候选人？
应考虑以下标准：评估的性腺毒性风险、拟治疗方案的特点、患者的特征以及疾病的分期和严重程度。（证据水平3A，推荐等级C）
支持照护（C）
C1.
EoCRC中癌症相关症状（如疼痛、疲劳、恶心、呕吐、便秘、腹泻、恶病质）的管理是否有特殊性？
A、对于症状管理，eoCRC患者应按照ASCO（美国临床肿瘤学会）和ESMO（欧洲医学肿瘤学会）指南中针对一般CRC患者的推荐建议进行管理。（证据水平1B，推荐等级A）
B、与晚发性CRC患者相比，eoCRC患者可能更容易发生化疗引起的恶心和呕吐，尤其是低体重指数的女性。因此，可以考虑加强预防。（证据水平3B，推荐等级C）
C、EoCRC患者可以从早期的个性化体力活动和营养支持计划中获益。这样的计划有利于肌肉量的维持和恢复。（证据水平3B，推荐等级B）
D、EoCRC患者受益于有关癌症或其治疗导致的性健康和功能障碍的讨论。应提供心理社会性和/或性心理性咨询服务，以改善性反应、身体形象、亲密感和关系问题，以及整体的性功能和满意度。（证据水平4，推荐等级D）
C2.
应如何组织eoCRC患者的支持照护计划？
对于eoCRC患者，由于特有的心理社会和信息需求（症状管理、恐惧和行为改变），应组建一个包括心理社会支持和生育力保护专家在内的多学科团队。
参考文献
Cavestro GM, et al. Delphi initiative for early-onset colorectal cancer (DIRECt). International Management Guidelines. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Dec 19. doi: 10.1016/j.cgh.2022.12.006.
