问诊分析:右肺这达3厘米的实性占位伴PET代谢增高,但它随访不长大,良恶性及手术与否如何考量?

时间:2023-08-04 17:29:26   热度:37.1℃   作者:网络

前言:当肺内实性占位随访进展时,又考虑恶性可能性大时,很容易决定该手术干预处理。但临床上有时候,占位不小、随访不长、代谢增高,良恶性难定,对于是否手术切除如何来考量?尤其是位置不好,要肺叶切除才行的时候!那是切了怕损失肺功能,不切怕万一恶性转移!今天分享的就是这么一个病例,且看我们该如何来考虑权衡手术与否的利弊。

病史信息:

基本信息: 

女 39岁。

疾病描述:

本人于2022年9月在体检时行胸部x光检查,示肺部有高密度阴影,未重视。于2023年6月30日检查胸部CT示右肺内侧段肿块。7月3日行增强ct检查结果如图。无特殊症状,晨起痰较多,难咳,偶尔带血,以为是咽炎问题。戴口罩活动偶有憋气。叶主任,我这个情况也看了许多家医院的医生了。近期是被安排了手术,心中还是对于手术有畏惧,看了您的文章,特此挂号再诊。请主任百忙之中抽出时间帮我看看。

希望获得的帮助:

我主要是想了解这个占位病变的性质,手术或是可以不用手术,手术出来病理还是病理后再手术,如果不手术如何处理?手术是会把肺部切掉一些吗?会不会有术后呼吸不畅的后遗症。

影像展示与分析:

我们先来看胸部CT增强的图像:

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病灶出现,位于肺门侧,实性贴着心缘旁,远端有磨玻璃影。

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磨玻璃部分的轮廓较清,边界也清楚。病灶本身实性,圆形。是不是远侧是阻塞性炎症?

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红色箭头示实性病灶所在;绿色示磨玻璃影;桔色箭头示位于磨玻璃中的血管;黄色箭头示磨玻璃灶内有细支气管扩张,部分融合成囊腔状。

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实性病灶圆形,边缘较为光滑;相邻的磨玻璃成分则似平常所见的囊腔型肺癌的样子,中间有空腔,磨玻璃部分轮廓与边界清,表面不平,部分有毛刺样征,密度也不均匀。

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病灶实性圆形,邻近磨玻璃成分密度略显杂乱。

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磨玻璃部分有空腔可见,表面不平。

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实性病灶较大,与心脏、肺门结构均关系较为密切;磨玻璃阴影部分轮廓清,表面不平,灶内有空腔与细支气管扩张。叶裂处牵拉不明显。

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上图显得比较像实性病灶占位情况下,远侧阻塞性改变的样子。

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磨玻璃影部分与胸壁间有间隙,整体轮廓较清,灶内蜂窝状空泡征,部分相互融合。实性病灶的边缘较为光滑。

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上图磨玻璃部分显得像阻塞性病变或间质性病变,与囊腔型肺癌不太像了。

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上图磨玻璃成分更像是阻塞性改变。实性病灶与它不完全相连,而且边缘光滑。

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到了这个层面,两者似有分开了似的。

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纵隔窗看实性肿块强化不等,前段血管与之关系密切,没有间隙,似有侵犯影响似的。

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病灶整体膨胀性有,但没有对邻近心脏或大血管造成明显压迫。

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边缘较为光滑。

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邻近血管感觉没有被牵拉过去。病灶对肺门部血管的压迫也不明显。

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桔色箭头示肺血管贴着肿块走,受压而未侵犯的样子。

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上图也显示了肿块与它边上血管的关系,压迫为主。当然血管与病灶间间隙是没有的。

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边缘较为光滑。

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内部有点状高密度,结合PET提示是有钙化点。

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密度不均。

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肿块压迫心房,但似乎力道并不大。桔色箭头示表面贴壁的血管,也不像有侵犯的样子。

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紫色箭头所示右心房与肿块贴近,压迫力度小;桔色箭头示血管有进入肿块;红色箭头示肿块边缘光滑。

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上图示血管进入。

PET-CT的结果:

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PET报告说:考虑硬化性肺泡细胞瘤伴病灶周围出血可能性大。我的感觉出血是不太像的,特别是靠上面点的伴有细支气管扩张与囊腔的那部分,出血不像这样子。

我的意见:

右上肺这个病灶较大,又邻近肺门,手术基本上要考虑上叶切除。但从影像特征来看,一是与去年9月查出时相比没有明显进展;二是纵隔肺门没有见到明显肿大淋巴结;三是边缘非常光滑,相邻血管受压但无侵犯。所以基本上是考虑良性的病灶。但有远侧肺的阻塞性改变,影响还是有的。如果要处理那是要手术的,当然因考虑良性可能性大,若临床没有明显症状,再随访也太会有不良后果,但若真考虑再随访,一是最好PET做下以确定代谢是低的;二是4-6个月要复随访关注。至于手术切除肺组织的影响,那肯定有的,但年纪轻,影响不是太大,会有一些代偿恢复的。意见供参考!

感悟:

前面给出的意见时PET已经预约但还没有做。如果PET代谢是不高的,随访又没有明显进展,再观察下也是可以的;但其实从后续PET报告代谢是增高的来讲,再随访是不太妥当的。原因如下:1、假定肿块是良性的:随访后再必要时手术当然没有显著影响,但必不可能自己缩小好转,阻塞性改变也只会严重不会改善,呼吸道症状容易加重,影响日常。可能在不久的将来仍得手术切除才行;2、假定肿块是恶性的:如果是交界性肿瘤或低度恶性肿瘤,可以随访进展不明显,也可以没有明显转移,但实性病灶仍存在转移的风险,而且事实上恶性的话,后续仍必是要开刀的,除非随访到转移无法开了。所以不管假定最后结果良性或恶性,其实都很可能得手术,那何不早点切了呢?

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