研究背景

全球每年植入约100万个传统起搏器（PM）或植入式心脏除颤器（ICD），由于右室起搏引起的室间不同步，近30%的患者出现左室收缩功能减退，从而导致心力衰竭住院和相关不良临床结局。对于已植入PM或ICD的HFrEF患者，升级为CRT，即在冠状静脉侧后分支植入额外的左室导线是否具有临床获益，目前尚无明确循证依据。由于缺乏大型随机对照研究中关于临床硬终点的高质量数据，在过去十年的ESC和ACC/AHA/HRS指南中，关于CRT升级的推荐级别已多次修改（2013年为ⅠB类推荐，2016年为Ⅱb B类推荐，2018年为Ⅱa B类推荐，2023年为ⅠB类推荐），这表明当前需要更强有力的循证依据来填补这一不足。此外，有超过60%计划行CRT升级的手术最终未执行，或被推迟。BUDAPEST CRT Upgrade研究是首个在间断或永久右室起搏的HFrEF患者中，通过评估临床硬终点对比CRT-D升级与单纯ICD治疗的疗效及安全性的研究。

研究设计

BUDAPEST CRT Upgrade研究是一项研究者发起的，多中心随机对照研究，旨在探究在已植入PM或ICD的HFrEF患者中，升级CRT-D是否能够降低心力衰竭住院率、死亡率，以及改善左心室重塑。

该研究纳入已植入PM或ICD治疗至少6个月，年龄≥18岁的患者，并同时满足以下条件：1）HFrEF（EF≤35%）；2）有心衰症状，NYHA Ⅱ~Ⅳa级；3）起搏QRS波宽度≥150 ms；4）右室起搏比例≥20%，且经指南指导药物治疗（GDMT）后。

排除标准包括：1)自身QRS波呈LBBB形态，符合当前指南推荐的CRT植入指征；2）严重肾功能不全（肌酐水平>200 umol/L）；3）严重右心室扩张（超声心动图显示右心室基底部横径>50 mm）；4）严重瓣膜性心脏病；5）3个月内发生过急性心肌梗死或行冠脉血运重建。

研究受试者按3∶2的比例被随机分配至CRT-D升级组或ICD治疗组。对于已植入ICD并被分配至ICD治疗组的患者，临床医生可选择：1）不进行任何操作；或者2）进行CRT-D升级，但关闭CRT功能。研究预估随访12个月。

研究主要复合终点为心力衰竭住院、全因死亡或随访12个月时左心室收缩末期容积（LVESV）对比基线减少<15%。次要终点包括1）心力衰竭住院和全因死亡的复合终点；2）全因死亡率；3）随访12个月和基线对比LVEDV及LVEF的变化。

图1 BUDAPEST CRT Upgrade研究设计

图2  BUDAPEST CRT Upgrade研究纳入中心及时间进程

研究结果

该研究纳入全球7个国家（匈牙利、波兰、斯洛伐克、德国、塞尔维亚、斯洛文尼亚和以色列）17家中心共360例患者（CRT-D升级组215人，ICD治疗组145人）。患者平均LVEF为24.8±6.6%，有将近一半患者在纳入前12个月内经历过心衰住院，超过2/3患者在纳入前植入PM。

研究结果采用意向治疗原则进行分析。经过中位12.4个月的随访，与ICD治疗组相比，CRT-D升级组的主要复合终点发生率更低（32.4% vs. 78.9%; 校正后OR 0.11; 95%CI 0.06~0.19; P<0.001）,且CRT-D升级的获益在所有亚组中均存在。

图3 两组主要复合终点事件发生率

在次要复合终点（心力衰竭住院或全因死亡）方面，与ICD治疗组相比CRT-D升级组具有明显优势，经调整的危险比（HR）为0.27（95%CI 0.16~0.47；P<0.001）。次要终点分析，CRT-D升级带来的获益主要源于心衰住院率的减低（校正后HR 0.24; 95%CI 0.13~0.43；P<0.001），在全因死亡率（校正后HR 0.52;95%CI 0.23~1.16；P=0.110）方面两组无统计学差异。

图4a 两组次要复合终点事件（心衰住院或全因死亡）发生的Kaplan-Meier曲线

图4b 两组次要复合终点事件（全因死亡）发生的Kaplan-Meier曲线

图4c 两组次要复合终点事件（心衰住院）发生的Kaplan-Meier曲线

经超声心动图评估的左室形态和功能反应也显示出CRT-D升级组优于ICD治疗组。在随访12个月时，CRT-D升级组较ICD治疗组的LVEDV差异为-39.00 ml（95%CI -51.73~-26.27；P<0.001），LVEF差异为+9.76%（95% CI 7.55~11.98；P<0.001）。

CRT-D升级组的严重不良事件发生率约为ICD治疗组的一半：CRT-D升级组为65/215（30.2%），ICD组为87/145（60.0%）。两组之间手术或器械相关并发症发生率相似：CRT-D升级组为25/211（12.3%），ICD治疗组为11/142（7.8%）。与ICD治疗组（21/145,14.5%）相比，CRT-D升级组（1/215,0.5%）的严重室性心律失常发生率显著降低。

图5 两组心脏超声反应及不良事件发生情况

研究结论

研究表明，对于右室起搏比例高，宽起搏QRS波的HFrEF患者，与接受ICD治疗相比，进行CRT-D升级能够降低心力衰竭住院、全因死亡和心室逆重构缺失等主要复合终点。此外在1年的随访中，与ICD治疗相比，CRT-D升级并不显著增加手术或器械相关并发症。

Semmelweis大学（匈牙利布达佩斯）的主要研究者Béla Merkely教授表示，研究结果支持在这一患者群体中进行CRT升级。对于带有起搏器或ICD的HFrEF患者，临床实践中应进行严格的随访，对于RV起搏比例高且起搏QRS明显增宽的心衰患者，应立即进行CRT升级，而不应将手术推迟到将来（例如更换电池），以避免或减少进一步的不良事件风险，如死亡、心力衰竭住院或左室重塑。