基于Donabedian理论模型的我国全科医生队伍建设评估

结构设计

1 政策支持

在我国全科医生队伍近十年的发展历程中，党和政府从实际需要出发，对全科医生队伍的建设做了一系列顶层设计，制定了相应的宏观政策、指导意见及具体标准。按时间顺序对检索到的全科医生（学）相关政策文件进行整理，同时提炼有关全科医生队伍建设的相关内容，最终汇总得到表 1。

表 1　全科医生队伍建设相关政策文件（2012—2022 年）

2012—2022 年发布的全科医生队伍建设相关政策多是以往政策的延续与完善。例如在 2011 年 7 月发布的全科医生领域标志性文件《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中曾提出全科医生培养中“下得去、留得住、用得好”这一目标。围绕这一目标，方才有了近十年“完善农村订单定向医学培养工作”“完善激励机制”“促进全科医生高质量发展”等一系列政策补充及机制探索。

政策的延续与完善，同时也反映了结构设计的承袭与发展。例如中央政府在全科医生培养数量上，目标从 2009 年提出的“到 2020 年，通过多种途径培养全科医生 30 万”细化到“2020 年城乡每万名居民拥有 2~3 名合格的全科医生”和“2030 年城乡每万名居民拥有 5 名合格的全科医生”。

2 资金投入

全科医生队伍建设部分补助资金数据见表 2，基层医疗卫生机构补助收入情况见表 3。从表 2 可以看出，中央政府多年来对全科医生队伍建设的补助资金规模呈现非线性上升趋势，其中得益于“两免一补”的政策保障，以及先后出台的《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》《关于做好农村订单定向免费培养医学生就业安置和履约管理工作的通知》等文件，农村订单定向医学生免费培养近年来始终是中央政府医疗服务与保障能力提升领域的重要补助项目，这有力推动了基层全科医生人才培养与队伍建设。结合表 3 数据可以发现，两类补助总额逐年增多的趋势也可在一定程度上体现中央政府对以全科医生为重点的基层医疗卫生机构建设予以的长期支持。

表 2　与全科医生相关的医疗服务与保障能力提升补助资金统计（万元）

表 3　2012—2021 年基层医疗卫生机构补助收入情况（万元）

3 基地建设

中央政府对全科医生数量目标的制定经历了多个阶段，其中值得一提的是政策文件中的措辞也进行了从宏观数字到以合格为前提的调整。“全科医生”与“合格的全科医生”看似仅添加了一个定语，但背后折射出的是中央政府对全科医生队伍建设由“增量先行”转向“增量提质并举”的思路转变。

规培是我国医学教育体系中的一个重要组成部分，规培基地作为开展医学教育必不可少的场所，其数量也反映了政府对于队伍建设的配套投入力度。2012 年，原卫生部基于《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》相关精神，组织起草了《全科医生规范化培养基地认定和管理办法（征求意见稿）》（卫办医管函〔2012〕60 号），开始对全科医生规培基地建设进行初步探索。

2018 年，为加强全科专业规培基地建设、提高全科医生培养质量，国家卫生健康委员会下发《关于印发住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）的通知》（国卫办科教发〔2018〕21号），其中明确提出要在已有的规培基地（综合医院）中增设全科医学科，且必须承担全科医生培养任务。结合 2014 年与 2017 年国家卫生计生委两次发布的规培基地名单数据，彼时约有 500 家综合医院在此政策执行范围内。这一政策改善了我国全科医生规培基地建设薄弱的局面，推动了我国全科医生培养体系向着完整、有机的方向进一步完善。截至 2018 年，全国已建成 558 个全科医生规培基地和 1 660 个基层实践基地。

过程质量

01 规培与转岗

《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》出台后，2012—2013 年多部门陆续制定了全科医生、助理全科医生、中医类别全科医生及中医类别助理全科医生的培养 / 培训标准，分类别、全方位指导各地开展全科医生的规培工作。这一时期，相关文件对全科医生规培所做的工作部署主要体现在 3 个方面：一是培养模式的明确，在“逐步规范为‘5+3’模式”的基础上首次明确了“5+3”全科医生规培模式，同时也明确了“3+2”助理全科医生的培养模式；二是培养目标的突出，提出全科医生规培要突出“强临床、懂公卫、宽基础、重实践”的特点；三是培养质量的强调，提出全流程、各环节制度建设的要求。

2013 年，在《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发〔2013〕56 号）中，全科专业被纳入我国规培制度框架体系，并作为紧缺专业被重点倾斜，自此全科医生的规培有了更全面、更科学的发展指导。2017—2018 年，《关于印发“十三五”全国卫生计生专业技术人员培训规划的通知》（国卫科教发〔2017〕8 号）和《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中又对全科医生规培制度提出了“加大培养力度”和“扩大招收规模”的要求，并开始推进全科专业专科医师规培制度试点，近年来我国全科医生规培已初见成效。

除了规培，多年来作为多渠道加快壮大全科医生队伍的有效路径，开始于 2010 年的全科医生转岗培训制度也在被不断完善。2018 年《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》基于《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发〔2013〕56 号）中相关转岗培训意见，结合多年实践探索，对全科医生转岗培训相关政策做了完善、补充，主要包括扩大参培对象范围、允许在培训基地提供全科医疗服务等。2019 年，国家卫生健康委发布的《全科医生转岗培训大纲（2019年修订版）》（国卫办科教发〔2019〕13 号）进一步明确了培训对象、时间、内容及要求。

02 中西部全科医生队伍建设

在较长一段时间内，我国中西部地区都面临全科医生数量不足、综合素质能力不高的问题。对此，中央政府曾提出鼓励全科医生到艰苦边远地区工作的相关政策，后持续开展农村订单定向免费医学生培养为中西部地区输送高素质全科医生。

2017 年，中央政府在《关于印发“十三五”全国卫生计生专业技术人员培训规划的通知》（国卫科教发〔2017〕8 号）中明确提出“以全科医生为重点，以中西部地区、农村、基层为重要着力方向”，并鼓励对口帮扶促进协调发展。2018 年，时值我国脱贫攻坚的重要时期，健康扶贫的关键性也愈发显现，对中西部地区全科医生队伍建设的政策又有了新的倾斜重点：加大培养力度、拓宽免费培养范围（高职）、加强技术指导和培训、扩大全科医生特岗计划、职称晋升倾斜等。

经过政策优化调整和长期建设，中西部地区全科医生队伍建设薄弱的困境得到了较好改善。2012—2022 年数据显示，在我国财政支持下，每年为中西部地区培养的订单定向免费医学生数量均超过 5 000人，其中 2020 年达到最高值（6 822 人）。

效果评价

1 队伍规模

通过查阅历年卫生统计年鉴，整理得到了 2012—2021 年我国全科医生数量统计表（表4）。需要说明的是，本文用以研究的全科医生数量数据是基于政府统计层面的全科医生定义，即“执业注册范围中含全科医学专业的医生”及“取得全科医生培训合格证的医生”。由于统计口径变化，2021 年未见“取得全科医生规培证人数”统计，年鉴转向提供“注册为乡村全科医生执业（助理）医师”数据（120 589 人）。

总体来看，十年间我国的全科医生数量呈现稳步增长态势，与 2012 年相比，2021 年我国全科医生总量增长了近 3 倍（约 296%）。其中，2016 年为全科医生数量增长的关键年份，自从 2016 年中央政府在《“健康中国 2030”规划纲要》中对“加强健康人才培养培训”（尤其是全科医生的培养）做出重要说明，我国的全科医生数量增速有了较明显的提高。

表 4　2012—2021 年全科医生数量

2 结构组成

在全科医生队伍结构组成方面，本文主要参考了历年卫生统计年鉴中的基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）执业医生学历及职称构成数据（表 5）。应当注意的是，虽然政府宏观层面要求基层医疗卫生机构发展全科门诊，但部分机构仍保留了特色专科门诊。尽管社区卫生服务中心和乡镇卫生院是我国全科医生的主要就业方向（截至 2021 年我国全科医生总量中约有 84.4%在基层就业），但是并不等同于基层医疗卫生机构的医生都是全科医生。

因此出于辅助分析的目的，从《北京市关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施方案》（京政办发〔2018〕39 号）出台背景中获得北京市2017 年社区卫生服务中心全科医生队伍结构组成数据：本科及以上学历占 64.5%，副高级职称及以上占 19.3%。另外，从李潇的研究结果中获得天津市某区 2016 年社区卫生服务中心全科医生队伍结构组成数据：4 类医生（全科、口腔、中医、公卫）中全科医生约占 44.0%，其中本科及以上学历约占51.5%，副高级及以上职称约占 13.0%。

虽然北京市全科医生队伍总体水平居全国前列，但仍可基于数据推断北京市基层医疗卫生机构中全科医生队伍处于优先发展地位。而天津市某区的结构数据与相应的全国数据基本吻合（51.5% 比49.2%，13.0% 比 11.5%）。这说明统计年鉴数据可以作为全科医生队伍结构历年变化情况的参考。分析可知近十年我国全科医生队伍结构有两个变化特征：一是随着我国医学教育水平的总体提高，基层全科医生队伍的教育水平也呈现同样的提高现象；二是我国全科医生队伍的职称构成渐趋 1 ∶ 3 ∶ 6 的合理比例，尤其是“副高级及以上职称”专技人才短缺的困境得到了很大改善。

表 5　2012—2021 年基层医疗卫生机构执业医师学历及职称构成情况（%）

3 工作满意度

自 2013 年起，国内研究者开始对全科医生工作满意度进行研究。作为全科医生工作满意度领域的研究者，李姝洁等和魏洪娟等较早确立了“高工作满意度能提高全科医生工作积极性和工作效能”的基本观点。多年来，研究者一方面进行了工作满意度影响因素的分析探究，一方面开展了区域间工作满意度的调查研究。

余芳等通过对我国东、中、西部的调查发现，我国全科医生工作满意度总体上处于中等水平。但综合其他研究者的调查结果可以发现，各地区全科医生工作满意度仍存在较大差异。如周小刚等通过调查发现我国西部地区全科医生工作满意度较高；张廷建等通过调查认为安徽省全科医生工作满意度处于中等水平；李泽通过调查发现北京市社区全科医生工作满意度较低。但由于各项满意度研究的调查工具存在差异，衡量指标、计量方式也有所区别，进一步的地区间全科医生工作满意度横向比较，仍有待在学术研究层面达成共识。

4 离职意愿

全科医生的离职（留职）意愿是关系全科医生队伍建设的最直接因素，其衍生研究课题有职业倦怠、职业高原（职业高原是指由于组织或个人原因，在职业阶梯上向上移动发展的可能性变得很小的情况，主要包括个人高原与组织高原）、职业吸引力等。

根据冯晶等开展的东、中、西部较大范围全科医生离职意愿调查，具有较高及以上离职意愿的全科医生占比达 71.06%（2 300/3 244），反映出我国全科医生的总体离职意愿偏高。同时，结合其他研究结果发现，我国全科医生离职意愿存在明显的区域、省份和城乡差异。如杨宇迪通过对东、中、西部 3 个地区的调查，发现中部地区全科医生的离职意愿高于东部地区。张瑜的研究结论显示，经历过医改的山西省乡镇全科医生离职意愿、职业倦怠较低。陈雅雯的研究则发现，湖北省全科医生离职意愿总体较高。此外，罗晓等在贵州省开展的调查结果显示，即便是纳入履约管理的农村订单定向全科医学生，在毕业生中具有离职倾向者仍达 229 例（73.6%）。

5 职业发展机会

开展全科医学继续教育、拓宽全科医生职业发展是助力全科医生队伍建设的重要抓手，现有研究结果表明，我国全科医生对继续教育的满意度欠佳，相关制度建设仍有待完善。

当前全科继续教育领域的相关政策说明还停留在2016 年国家卫生计生委提出的“独立设置全科医学继续医学教育目录”，因此尤从蕾等认为“全科继教亟须国家层面的制度规范”。此外“工学矛盾”问题也是阻碍全科继续教育发展的一大原因。除了继续教育，在职称评定、岗位晋升上，不同地区的制度落实也存在较大差异，其公平性存在争议。如孔红等通过对宁波市社区卫生服务机构全科医生的调查发现，52.1% 的全科医生对职称晋升不满意。

专家点评

本文具有很好的立体依据和分析思想，通过10年的回顾，考察中国全科医学人力发展的结构质量、过程质量、结果质量。将中国全科人力发展结构质量中的政府政策，做出了比较全面的整理，同时考虑其他结构要素，如“结构设计”“资金投入”“基地建设”等内容。同时用Donabedian的模型结合全科医学的本质，来研究什么是全科医学的高质量发展。宏观层面借助Donabedian理论模型对近十年我国全科医生队伍建设进行质量评估，微观层面利用Citespace软件对该领域的学术研究成果进行可视化分析，并对比国外全科医生队伍建设研究进展，综合分析预测了未来研究趋势。

本文来源：

朱雪波, 戴豪杰, 林瑾. 我国全科医生队伍建设十年回望——基于Donabedian模型的分析[J]. 中国全科医学.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0529.