Hey guys，面部衰老过程包括骨吸收、脂肪垫萎缩、皮肤胶原蛋白和弹性蛋白的质量崩溃。为了用非手术技术提供最优的下巴区域治疗，重要的是在计划治疗前考虑所有这些方面。男性和女性有不同的面部衰老过程和理想的面部比例必须得到尊重。本文旨在探讨肉毒毒素和透明质酸填充剂注射治疗、去氧胆酸注射治疗和冷冻治疗的方法，并说明如何利用这些方法实现颏部和口周区的最佳恢复。

脸部的下三分之一（包括下颌线）和口周区域是最先显示衰老迹象的两个面部区域。即使该区域的结构或容量发生微小变化，也会影响个人感知的情绪、能量和健康。随着面部下三分之一的衰老，患者可能会遇到以下情况：

由于口轮匝肌、降口角肌 (DAO)、颏肌和颈阔肌带肌肉的发育，导致下颌线和口周皮肤松弛；

由于脸颊容量减少，面部中部支撑减少；

颏下区域饱满和上颌骨和下颌骨吸收，导致下颌线后缩和凹陷

由于下面部的动态和复杂的解剖结构，下颌线和口周区域的年轻化特别具有挑战性。为了帮助确保安全和成功的患者治疗效果，注射者实施全球性方法至关重要。在进行美容年轻化治疗之前，注射者应彻底评估患者的软组织、脂肪、骨骼结构和下面部的功能。

神经调节剂，特别是肉毒毒素 (BoNT-A) 和透明质酸 (HA) 真皮填充剂是两种常用的非手术治疗方法，用于解决口周区域的衰老迹象。值得注意的是，对上面部进行治疗确实会影响对下面部的治疗结果（例如，颧骨增大支撑固定韧带，从而有助于下颌轮廓塑造）。冷冻溶脂和脱氧胆酸也已用于减少颏下脂肪组织（Bernstein & Bloom，2017）。本文的目的是讨论 肉毒毒素和HA填充剂注射治疗、脱氧胆酸注射治疗和冷冻溶脂治疗的使用，并解释如何利用这些治疗来实现下颌线和口周区域的最佳年轻化。

肉毒毒素治疗

肉毒毒素由肉毒杆菌 A 菌株产生。它是一种蛋白质复合物，由两部分组成：核心神经毒素（分子量为 150 千道尔顿 [kDa]）和复合蛋白（分子量为 750 kDa）。值得注意的是，并非所有神经调节剂的总重量都为 750 kDa。事实上，并非所有毒素都具有复合蛋白，因为梭菌来源的血凝素会通过生物制造过程去除（Sattler 等，2010）。请参阅表 1了解一些市售肉毒毒素产品的特性描述。

表 1 - 市售肉毒毒素 A 产品的特性

当出于美容目的而注射时，核心神经毒素是产生治疗效果的活性蛋白。复合蛋白的作用尚不清楚。它们并不是达到治疗效果所必需的。一些研究表明，较高的总蛋白含量可能会增加免疫反应的风险。因此，当使用新批准的缺乏长期安全性数据的治疗方法时，考虑产品的短期和长期安全性至关重要（Lorenc 等，2013）。

尽管是“标签外”应用，但在高级美容实践中，使用肉毒毒素产品来改善上、中、下面部肌肉的美观已变得司空见惯，因为它们可以软化面部肌肉的张力和收缩。与许多药物一样，超说明书使用有时可以产生有益的效果。在中面部和下面部超说明书使用肉毒毒素可以软化口周肌肉组织和降口角肌肉萎缩，并导致下颌瘦身、下巴轮廓和微笑增强（Celletti，2017）。

治疗结果因医生而异，并可能受到注射单位数量、注射点和患者对治疗反应的影响。要求减少颏下和下颌突出的客户可以实现最佳的非手术下颌轮廓增强以及静态和动态皱纹的口周和下三分之一面部的整体年轻化。这些治疗可以重新定位面部结构，以更好地符合理想的面部比例。

在大多数情况下，肉毒毒素治疗在注射后约 2 周即可完全发挥作用，持续约 3-4 个月或更长时间，具体取决于使用的单位数量以及客户的生理和肌肉力量。

注射部位和用于注射的产品量因医生和患者而异。使用皮下注射在口轮匝肌边缘周围的微滴技术有利于实现“唇翻转”，其特征是非手术改善上唇位置并在微笑时显示上唇主体。为了达到预期的效果，医生必须对口周、下颌线和颈部肌肉结构的解剖学和生理学有透彻的了解。鼻肌靠近口周区域，可能会被医生忽视。当包含在治疗中时，可以减少动态的成角度和水平的上唇线，降低上唇并减少“露龈笑”。

确保这些肌肉群作为一个整体得到锻炼是为患者提供更大程度的非手术下颌线增强的关键策略。当医生排除附近的肌肉群时，可能会导致未经治疗的周围肌肉群过度激活。对于医生来说，意识到需要避免过度治疗口周肌肉以维持负责饮食和说话的肌肉的功能也很重要。

图1 说明肉毒毒素可应用于年轻患者，以提供微笑增强和下巴瘦身。图2 说明了一些特定的要点，在那里可以应用肉毒毒素和HA填充剂来促进一种减肥效果。当使用下巴重建时，面部比例可以重新平衡，以创造理想的面部比例，并为老年患者提供微笑增强。

图1：可以应用肉毒毒素来增强年轻人的微笑和缩小下巴轮廓的具体注射点。

图 2：肉毒毒素和HA填充剂可用于增强老年人微笑和瘦下巴的具体部位。

HA真皮填充剂治疗

HA填充剂有助于治疗面部衰老过程，包括与软组织退化相关的容量损失，减少天然HA的生成，以及面部骨的再吸收。HA填充剂可以恢复失去的面部容量，并使解剖学特征与影响身体吸引力的理想面部比例更加一致。

使用HA浓度较高的产品将有助于提供更多的结构支撑和提升力。由于其HA链长度较短，它将导致组织整合和稳定性增加，并且随着时间的推移也将导致更多的可预测性。沿颧骨和下颌骨使用较高浓度的透明质酸填充剂将有助于建立颧骨垫和下颌线支撑。较低浓度的透明质酸填充剂可用于活动过度的口周区域和面部下三分之一处的静止性皱纹。

由于失去胶原蛋白、弹性蛋白和周围的面部支持，口腔周皮肤可能变得非常薄和脆弱的年龄。口腔周围区域的并发症可在注射后立即出现，甚至在最初治疗后数年后出现。最常见的并发症包括迁移、水肿和丁达尔效应。一个客户接受肉毒毒素和HA治疗的例子见图3。

图3：使用肉毒毒素和HA治疗的示例

冷冻溶脂和脱氧胆酸治疗

临床医生可能会纠正颏下丰满度，以实现客户改善“双下巴”或“下垂的下巴”的目标。在提供治疗之前，临床医生首先评估患者颏下饱满度的解剖原因是有益的。使用 肉毒毒素可以通过减少降口角肌、颏肌和内侧颈阔肌群的肌肉活动和丰满度以及调整颏下唾液腺容量来实现颏下矫正。可以通过使用HA填充剂来恢复木偶区和下颌边缘的容量并延长下颌骨的投影来实现进一步的增强。临床医生还可以使用基于能量的技术来促进胶原蛋白的形成（见图4）。

图 4：有效减肥与下颌线肌肉增大和唾液腺饱满相关的颏下丰满的例子

采用这些方法后，患者和临床医生可考虑进一步使用冷冻溶脂和去氧胆酸治疗下巴。为了促进患者的安全和最佳疗效，临床医生应首先尝试恢复颌骨区域，以减轻骨、脂肪和胶原蛋白的损失，以确保底部丰满性不是由于存在下脂肪引起的。为减少意外副作用的机会，直至确定长期疗效和数据，医生和护士应采取保守的方式提供新批准的产品。

当产品注射到靠近甲状腺的颏下区域或无意中注射到血管内以消除畸形时，可能会立即、注射后不久甚至注射后数年发生不良事件。尽管风险低于手术，但使用透明质酸填充剂和脱氧胆酸的非手术干预措施存在立即或潜在副作用的风险。这些副作用可能包括缺血和失明、脱发、结节形成、硬结、神经损伤等。

填充剂可以在以后迁移并渗透到各种结构中。这种迁移会对淋巴引流产生负面影响，并造成面部扭曲。在类似流感的疾病发生后，亦会出现延迟的炎症事件。根据它们的凝聚性，不同类型的公顷填充剂之间有不同程度的迁移。高内聚性HA填充剂迁移的可能性较小，因为它具有更多的组织整合点和更多的短HA交联链。注射透明质酸酶可以有助于软化过度纠正或填充迁移，可能发生在下巴被过度注入，导致下垂的下巴在侧面视图。

图：填充剂迁移

必须特别注意不要过度处理木偶区，否则会导致脸部下三分之一过度丰满并产生男性化效果。相反，在下颌线注射填充剂以建立更理想的下面部轮廓后，下颌线可能仍然会显得松弛。为了补偿皮肤松弛并防止解剖变形，可能有必要使用基于能量的胶原蛋白刺激方式来防止下颌容量过度矫正。如果在应用神经调节剂、透明质酸填充剂和激光治疗后仍然存在过量的皮肤或脂肪沉积，则寻求手术干预以去除多余的皮肤和/或脂肪或重新定位可能对客户有益。图5A和5B沿着下颌边界描绘下颌修复体。

图 5

另一个考虑因素是使用透明质酸填充剂修复下颌线的角度。使用角度和线性方法以及钝针可以减少对组织的创伤并提高填充剂放置的准确性。为了提供自然的外观增强，确保维持理想的面部比例并且下巴和下巴轮廓的增强不会超出理想的比例至关重要。

为了全面恢复下颌线和口周区域的活力，必须考虑的关键因素包括：

采用全局方法；

改善肤色和纹理；

评估颏下饱满度和下颌线松弛的根本原因；

使用肉毒毒素完成鼻肌、口轮匝肌、降口角肌、颏肌和颈阔肌带的治疗，以解决面部肌肉丰满问题；

选择合适的HA填充剂，以及下颌缘、木偶区恢复容量和投影增强的注射深度和角度；

如果颏下充盈的根本原因似乎是多因素的，则在应用肉毒毒素和HA填充剂后使用冷冻溶脂和脱氧胆酸；

确保客户没有潜在的甲状腺疾病或自身免疫性疾病，这些疾病可能会使他们面临更高的不良事件风险；

考虑产品或程序被批准使用的时间，以帮助确保基于长期临床数据的安全、可预测和最佳结果。

结论

下颌线和口周年轻化干预措施可能需要多方面的方法，包括改善皮肤质量以及使用神经调节剂和真皮填充剂（图 6）。熟练的注射者是一个了解并维持或恢复理想面部比例的医生，具有必要的基础解剖学知识以安全、正确地注射产品，并且还具有为下颌线和口周区域提供最佳年轻化的技能使用肉毒毒素和HA填充剂。了解非手术限制、理想的面部比例，并在必要时建议手术干预，将在短期和长期内为客户带来更好的结果。在考虑使用新的年轻化产品和程序时，使用合理的临床判断也很关键。重要的是要考虑其长期安全性和有效性，并评估被诊断患有潜在健康状况的客户的任何潜在健康影响。

图 6：使用组合方法实现下颌线的最佳年轻化。通过组合方法实现下颌线的最佳年轻化，使用 (a) 肉毒毒素 A 用于调节降口角肌、颏肌、口轮匝肌和颈阔肌带的肌肉，(b) 透明质酸填充剂用于恢复中下面部容量，（c）基于能量的胶原促进治疗，例如强脉冲光的光生物调节和用于胶原重塑的铒深分割激光换肤，以及（d）在上述干预措施之后可以采用脱氧胆酸和冷冻溶脂。

参考文献

1. Varga R. Providing Optimal Rejuvenation to the Jawline and Perioral Area Using Neuromodulators and Hyaluronic Acid Dermal Fillers. Plast Surg Nurs. 2021 Oct-Dec 01;41(4):225-231. doi: 10.1097/PSN.0000000000000409. PMID: 34871290.