脑卒中溶栓

病例介绍

患者男性，70岁。代诉：突发言语不清伴右侧肢体无力4小时余。

辅助检查

入院后心电图：异位心律，心房颤动伴快速心室率，ST-T改变，异常心电图。

头颅DWI示：左侧小脑半球边缘异常信号，考虑伪影或腔隙性脑梗死。

MRA示：脑动脉硬化征象，并见多发管腔狭窄；右侧后交通动脉开放。

实验室检查：

肌钙蛋白 0.12ng/ml，BNP 1613.41pg/ml，D-二聚体测定 2.20μg/ml。

入院诊断

1. 左侧小脑急性梗死

2. 冠心病，心力衰竭，心功能Ⅲ级

3. 心房颤动

4. 高血压3级（很高危）

NIHSS评分表

诊治过程

溶栓治疗：

12:15签署溶栓知情同意书。

12:17予以rhTNK-tPA 16mg+100ml盐水溶栓治疗。其中1.6mg（10ml盐水）静推（用时3分钟），剩余的14.4mg（90ml盐水）在60分钟内输液泵泵入。

溶栓后1小时：NIHSS评分 4分。

溶栓后2小时：NIHSS评分 1分。

溶栓后24小时：NIHSS评分 0分。

辅助检查

4月8日20:00溶栓后头颅CT示：双侧额顶叶及右侧基底节区腔隙性脑梗死。

治疗经过

4月9日治疗：

① 抗凝治疗：

低分子肝素钠5000U 皮下注射（溶栓后24小时给药）

② 抗血小板聚集：

阿司匹林0.1g/次 1次/日（溶栓后24小时给药）

氯吡格雷75mg/次 1次/日（溶栓后24小时给药）

③ 调脂稳斑：

瑞舒伐他汀钙10mg/次 1次/日

④ 控制心率：

酒石酸美托洛尔片12.5mg/次 1次/日

⑤ 降低心脏负荷：

螺内酯片20mg/次 1次/日

氢氯噻嗪片25mg/次 1次/日

⑥ 改善心功能：

地高辛片0.125mg/次 2次/日

4月10日生化检查：

4月13日胸部CT复查：

4月13日颈部血管超声：

4月13日心脏超声：

出院诊断

1. 左侧小脑急性梗死

2. 冠心病，心力衰竭，心功能Ⅲ级

3. 心房颤动，心包积液少量

4. 高血压3级（很高危）

5. 胆结石合并胆汁淤积，右肾囊肿

6. 右侧椎动脉血栓形成，双侧颈动脉硬化并斑块形成，右锁骨下动脉粥样硬化并斑块形成

7. 右肺中下叶炎症，中叶膨胀不良

出院医嘱

嘱院外低盐低脂饮食，勿劳累受凉。

口服药物

阿司匹林0.1g/次 1次/日

氯吡格雷75mg/次 1次/日

瑞舒伐他汀钙10mg/次 1次/日

酒石酸美托洛尔片12.5mg/次 1次/日

螺内酯片20mg/次 1次/日

氢氯噻嗪片25mg/次 1次/日

一个月后复查。

体会

1. 应优先选择新一代溶栓药物：

尿激酶、阿替普酶不再是唯一，替奈普酶（rhTNK-tPA）是第三代重组t-PA产品，是阿替普酶的突变体。半衰期＞20min，可实现5～10秒单次静脉推注，溶栓更快、更方便；特异性增强10～14倍，极少消耗纤维蛋白原，安全性更高；抗PAI-1（纤溶酶原激活物抑制剂-1）能力增强80倍，溶栓活性更强，疗效更强。

2. 溶栓治疗个体化是方向：

因每个患者实际情况不同，我们制定的治疗应是个体化的、动态的、多因素的，许多情况像患者的年龄、血压的高低、基础病的状况、卒中的类型、侧支循环的多少、梗死的部位、并发症的多少、患者对药物的耐受性等都影响溶栓再通率。因患者基础疾病差异较大，肢体瘫痪程度等存在较大差异，治疗也就不能求存统一，个体化的溶栓方案可能是未来溶栓治疗的方向，一般来讲，低危人群常规治疗即可，而高危患者则须强化个体治疗。

3. 影响急性卒中溶栓率及成功率的因素：

关键因素是时间窗，时间窗抓的好坏取决于绿色通道的优化，溶栓团队的技术水平，其中包括与患者沟通的技巧，医护对溶栓风险的恐惧。

4. 溶栓后药物的应用：

① 抗血小板治疗：

阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。

② 抗凝：

特殊情况下溶栓后还需抗凝的患者应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。

③ 改善循环药物：

丁苯酞：国家Ⅰ类化学新药，主要作用机制为：改善脑缺血的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流（Ⅱ级推荐，B级证据）。

5. 卒中中心的建设感悟：

卒中中心建设只有起点没有终点，只有更好没有最好，卒中中心的建设永远在路上。

6. 加强培训与教育（社会大众、核心人员、相关人员）。