急性脑梗,静脉推注替奈普酶化解血栓

时间:2024-08-01 17:01:17   热度:37.1℃   作者:网络

脑卒中溶栓

病例介绍

患者男性,70岁。代诉:突发言语不清伴右侧肢体无力4小时余。

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辅助检查

入院后心电图:异位心律,心房颤动伴快速心室率,ST-T改变,异常心电图。

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头颅DWI示:左侧小脑半球边缘异常信号,考虑伪影或腔隙性脑梗死。

MRA示:脑动脉硬化征象,并见多发管腔狭窄;右侧后交通动脉开放。

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实验室检查:

肌钙蛋白 0.12ng/ml,BNP 1613.41pg/ml,D-二聚体测定 2.20μg/ml。

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入院诊断

1. 左侧小脑急性梗死

2. 冠心病,心力衰竭,心功能Ⅲ级

3. 心房颤动

4. 高血压3级(很高危)

NIHSS评分表

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诊治过程

溶栓治疗:

12:15签署溶栓知情同意书。

12:17予以rhTNK-tPA 16mg+100ml盐水溶栓治疗。其中1.6mg(10ml盐水)静推(用时3分钟),剩余的14.4mg(90ml盐水)在60分钟内输液泵泵入。

溶栓后1小时:NIHSS评分 4分。

溶栓后2小时:NIHSS评分 1分。

溶栓后24小时:NIHSS评分 0分。

辅助检查

4月8日20:00溶栓后头颅CT示:双侧额顶叶及右侧基底节区腔隙性脑梗死。

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治疗经过

4月9日治疗:

① 抗凝治疗:

低分子肝素钠5000U 皮下注射(溶栓后24小时给药)

② 抗血小板聚集:

阿司匹林0.1g/次 1次/日(溶栓后24小时给药)

氯吡格雷75mg/次 1次/日(溶栓后24小时给药)

③ 调脂稳斑:

瑞舒伐他汀钙10mg/次 1次/日

④ 控制心率:

酒石酸美托洛尔片12.5mg/次 1次/日

⑤ 降低心脏负荷:

螺内酯片20mg/次 1次/日

氢氯噻嗪片25mg/次 1次/日

⑥ 改善心功能:

地高辛片0.125mg/次 2次/日

4月10日生化检查:

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4月13日胸部CT复查:

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4月13日颈部血管超声:

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4月13日心脏超声:

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出院诊断

1. 左侧小脑急性梗死

2. 冠心病,心力衰竭,心功能Ⅲ级

3. 心房颤动,心包积液少量

4. 高血压3级(很高危)

5. 胆结石合并胆汁淤积,右肾囊肿

6. 右侧椎动脉血栓形成,双侧颈动脉硬化并斑块形成,右锁骨下动脉粥样硬化并斑块形成

7. 右肺中下叶炎症,中叶膨胀不良

出院医嘱

嘱院外低盐低脂饮食,勿劳累受凉。

口服药物

阿司匹林0.1g/次 1次/日

氯吡格雷75mg/次 1次/日

瑞舒伐他汀钙10mg/次 1次/日

酒石酸美托洛尔片12.5mg/次 1次/日

螺内酯片20mg/次 1次/日

氢氯噻嗪片25mg/次 1次/日

一个月后复查。

体会

1. 应优先选择新一代溶栓药物:

尿激酶、阿替普酶不再是唯一,替奈普酶(rhTNK-tPA)是第三代重组t-PA产品,是阿替普酶的突变体。半衰期>20min,可实现5~10秒单次静脉推注,溶栓更快、更方便;特异性增强10~14倍,极少消耗纤维蛋白原,安全性更高;抗PAI-1(纤溶酶原激活物抑制剂-1)能力增强80倍,溶栓活性更强,疗效更强。

2. 溶栓治疗个体化是方向:

因每个患者实际情况不同,我们制定的治疗应是个体化的、动态的、多因素的,许多情况像患者的年龄、血压的高低、基础病的状况、卒中的类型、侧支循环的多少、梗死的部位、并发症的多少、患者对药物的耐受性等都影响溶栓再通率。因患者基础疾病差异较大,肢体瘫痪程度等存在较大差异,治疗也就不能求存统一,个体化的溶栓方案可能是未来溶栓治疗的方向,一般来讲,低危人群常规治疗即可,而高危患者则须强化个体治疗。

3. 影响急性卒中溶栓率及成功率的因素:

关键因素是时间窗,时间窗抓的好坏取决于绿色通道的优化,溶栓团队的技术水平,其中包括与患者沟通的技巧,医护对溶栓风险的恐惧。

4. 溶栓后药物的应用:

① 抗血小板治疗:

阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(Ⅰ级推荐,B级证据)。

② 抗凝:

特殊情况下溶栓后还需抗凝的患者应在24h后使用抗凝剂(Ⅰ级推荐,B级证据)。

③ 改善循环药物:

丁苯酞:国家Ⅰ类化学新药,主要作用机制为:改善脑缺血的微循环,促进缺血区血管新生,增加缺血区脑血流(Ⅱ级推荐,B级证据)。

5. 卒中中心的建设感悟:

卒中中心建设只有起点没有终点,只有更好没有最好,卒中中心的建设永远在路上。

6. 加强培训与教育(社会大众、核心人员、相关人员)。

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