COC 2024精彩速递

2024年8月17—19日，“凝心聚力 协同创新”第三届中国肥胖大会（COC 2024）在京顺利举行。

减重与代谢外科学、内分泌代谢学、心血管病学、临床营养学、公共卫生学以及代谢生物学等多学科顶尖专家，在62场学术论坛上分享学术观点，联袂呈现了一场聚焦肥胖疾病的学术盛宴。

中国医学科学院北京协和医院陈伟教授重点介绍了肥胖症的医学营养治疗，梳理了常用医学减重膳食方法，并对合并不同并发症的肥胖症患者推荐了合适的饮食模式。

陈伟教授现场报告

一 医学减重的阶梯疗法

医学减重的阶梯疗法强调根据患者的肥胖程度和健康状况，制定个性化的减重方案，通过逐步增加干预措施的强度，确保减重过程的安全性和有效性。

• 对于BMI 24~27.9 kg/m²或腰围超标患者：采取饮食调整、增加运动、心理治疗、行为干预和健康教育相结合的综合策略。

• 对于BMI 28~32 kg/m²、腰围超标或存在危险因素的患者：在生活方式干预的基础上，考虑加入药物治疗。

• 对于BMI≥32 kg/m²、存在危险因素或严重肥胖相关并发症的患者：建议采取手术治疗结合生活方式干预。

二 医学营养治疗≠饮食干预

生活方式管理是治疗肥胖症的基础，包括饮食干预、运动干预和行为干预3个部分。其中，对患者的饮食干预多以劝导为主，核心理念是限制能量，但并不干预患者实现限制能量的具体措施。

而医学营养治疗侧重于运用营养学的专业手段进行深度干预，其中的饮食指导超越了简单的劝诫性建议（“请少吃些”），而是深入到基于能量限制的个性化营养策略，显著区别于生活方式管理中的饮食干预。

医学营养治疗这一过程复杂而精细，涉及筛查、评估、诊断、治疗、再评估、持续管理等多个环节。肥胖症的医学营养治疗流程如下图所示。

肥胖症的医学营养治疗流程

三 常见医学减重膳食的临床应用

1. 限能量膳食（CRD）

CRD是指在目标能量摄入基础上每日减少能量摄入500～1000 kcal，或较推荐摄入量减少1/3总能量，其中碳水化合物占每日总能量的55%～60%，脂肪占每日总能量的25%～30%。

研究发现，CRD干预后，体重平均减轻至初始体重的11%，并改善心脏功能。

2. 高蛋白饮食（HPD）

HPD包括相对数量（蛋白质供能比）和绝对数量（蛋白质摄入量）的界定，多数HPD指每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5 g/（kg•d），但一般不超过每日总能量的30%或＞2.0 g/（kg•d）的膳食模式。

一项基于74项随机对照试验（RCT）的系统评价发现，与常规蛋白质膳食相比，HPD更能显著减轻体重、缩小腰围。

3. 低碳水化合物饮食（LCD）

LCD通常指膳食中碳水化合物供能比≤40%，脂肪供能比≥30%，蛋白质摄入量相对增加，限制或不限制总能量摄入的一类饮食。

一项为期2年的单中心平行组试验中，70名健康的绝经后肥胖女性被随机分为LCD组或健康对照饮食组。两种饮食都没有热量限制，主要结果是脂肪量的变化。结果显示，LCD可显著减少体重和脂肪含量。

《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》指出：

• 短期LCD干预有益于控制体重、改善代谢（证据等级A，强推荐；同意比例94.5%）。

• LCD多用于短中期体重控制，其长期的安全性和有效性仍待进一步研究（证据等级C，弱推荐；同意比例92.0%）。

4. 极低碳水化合物饮食（VLCD）

VLCD以膳食中碳水化合物供能比≤20%为目标。生酮饮食是VLCD的极特殊类型。

VLCD短期内干预有助于改善超重或肥胖T2DM患者的空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA_1c）、胰岛素抵抗和体重。

5. 间歇性能量限制（IER）

IER是按照一定规律在规定时期内禁食或给予有限能量摄入的饮食模式。目前常用的IER方式包括隔日禁食法（每24小时轮流禁食）、4:3或5:2 IER（在连续/非连续日每周禁食2～3 d）等。

研究显示，与常规饮食相比，IER可降低患者体重、减少脂肪含量、改善血脂。

《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》指出：

• 与常规饮食相比，IER干预可以减轻超重/肥胖者的体重，改善脂代谢指标（证据等级A，强推荐；同意比例96.6%）。

6. 代餐饮食

一项务实的、个体随机化、两臂、开放标签、平行试验，纳入278 例符合条件的受试者，并将其随机分配到代餐组或常规护理组。

结果显示，代餐组在血糖控制、舒张压和甘油三酯水平方面具有统计学意义的显著改善；与常规护理组相比，代餐组在心血管和代谢风险的生物标志物方面表现出更大的改善，更大程度上降低了总体心血管风险；同时，代餐组比常规护理组有更大的生活质量改善，即更大的体重减轻会改善生活质量。

总体而言，代餐饮食可有效减轻肥胖人群体重，且不良反应少，降低心血管代谢疾病发病风险，有效控制血糖，改善生活质量。

四 肥胖症伴其他并发症的营养干预

01 肥胖合并糖尿病

糖尿病医学营养治疗鼓励限能量平衡膳食（证据等级A，强推荐；同意比例96.2%）。采用多种膳食模式，强调食物多样性，应关注个体化饮食的适用人群和不良反应（证据等级C，强推荐；同意比例97.4%）。

02 肥胖合并代谢性脂肪性肝病

代谢性脂肪性肝病（MAFLD）患者在减重过程中可根据个体情况酌情选择地中海饮食、间歇性能量限制等膳食模式，在控制能量摄入的同时改善MAFLD预后（证据等级B，弱推荐;同意比例96.2%）。

03 肥胖合并痛风

肥胖的痛风患者可选择地中海饮食或DASH饮食，不仅可以减轻体重，还可以降低痛风发生风险（证据等级C，强推荐;同意比例96.6%)

03 肥胖伴多囊卵巢综合征

所有超重/肥胖伴多囊卵巢综合征（PCOS）的女性都应在选择健康食物的前提下，减少膳食总能量摄入以减轻体重（证据等级C，强推荐；同意比例95.8%）。

2018年PCOS评估和管理国际循证指南指出，在PCOS女性中，没有证据或仅有限的证据表明何种膳食类型更好，建议采取各种均衡膳食并减少能量摄入，使超重/肥胖的PCOS女性减轻体重。