病史摘要

患者女，72岁，1月前自觉左乳肿物，大小约1cm，活动度欠佳，无压痛，无湿疹样改变，无乳头溢液。

 影像检查

外院乳腺B超：左乳3点不均质低回声，拟BI-RADS 3-4A类。

 大体形态

穿刺组织4条，长0.2-1.0cm,直径均0.1cm。

 镜下形态

组织中残存正常乳腺小叶、导管结构，胶原纤维背景中局灶细胞丰富

泡沫组织细胞样细胞在间质中成片的弥漫、散在分布，局灶浸润周围脂肪组织，细胞体积大，胞浆丰富淡染，部分细胞胞浆嗜酸

组织细胞样细胞围绕正常的导管生长，细胞体积大，形态不规则，圆形、卵圆形或多边形，胞浆丰富，淡染透亮，边界比较清楚，细胞排列疏松，核分裂像不易查见

组织细胞样细胞大小比较一致，核形态不规则，部分细胞核体积较大，核多形性不明显（核大小差3倍以上），个别细胞核仁隐约可见

局灶间质胶原化，组织细胞样细胞散在分布，局部也成团块样聚集

细胞体积大，呈团状生长，细胞排列松散，不重叠（提示失黏附生物学行为）胞浆粉染透亮，细胞核轻度异型，核形态不规则

 免疫组化

肿瘤细胞AE1/AE3阳性

肿瘤细胞GATA-3阳性

肿瘤细胞E-cadherin阴性

肿瘤细胞P120胞浆阳性

肿瘤细胞ER阴性

肿瘤细胞PR阴性

肿瘤细胞周围P63阴性

肿瘤细胞Ki67指数约2%

免疫组化结果汇总：

浸润性癌细胞：ER（－），PR（－），HER2（1＋），Ki67（2%＋），E-Cadherin（－），P120（浆＋），GATA-3（＋），AE1/AE3（＋），CD68（－）；P63（－）示癌巢周围肌上皮缺失。

 最终诊断

浸润性小叶癌

由于这种肿瘤的特殊形态，不同于我们常见的浸润性小叶癌的细胞形态，这类肿瘤又称为组织细胞样乳腺癌（Histiocytoid breast carcinoma，HBC）。第五版who中并未纳入这一类型，但有一些描述性的文字：

• 1973年，Hood等人报道并命名了首例的组织细胞样癌

• 大部分的病例表现类似浸润性小叶癌的组织学特点，大部分参考书将其归为浸润性小叶癌的组织学亚型

• 少量病例报告认为是导管来源

• 部分学者、参考书中认为是大汗腺癌的变异型

迄今为止，如何对组织细胞样乳腺癌进行分类，几乎没有达成一致意见。主要分为2种意见，一种认为是大汗腺癌的变异型，另一种则认为是浸润性小叶癌的特殊分化亚型。

 组织细胞样乳腺癌诊断要点

定义

主要或完全由泡沫和/或颗粒状细胞质的细胞组成的乳腺癌（不考虑来源）。

流行病学

发病率低，多见于女性，偶见男性；年龄31-87岁，中位年龄60.3岁。

临床特点

常以乳腺肿块或乳腺疼痛就诊；影像常为多灶、边界不清，常考虑为良性；病程进展缓慢。

预后

较浸润性小叶癌差，主要取决于传统预后因素的评估（组织学分级、肿瘤大小、淋巴结状态、生物学标记等）。

镜下形态

1）肿瘤细胞弥漫散在分布，呈实性、片状，列兵样或靶环状排列；

2）细胞呈组织细胞样，胞浆丰富、泡沫样、淡染或轻度嗜酸，核轻度异型，可有核仁，核分裂像少见；

3）间质通常为纤维硬化间质；

4）可见到原位癌灶。

免疫组化

• AE1/AE3阳性，GCDFP-15阳性

• 大部分病例E-cadherin缺失，P120胞质阳性，少量病例E-cadherin阳性，P120膜阳性

• Ki-67指数低（＜5-10%）

低倍下肿瘤细胞弥漫分布，体积大，胞浆丰富淡染；高倍核大小一致，异型性小，部分胞核呈不规则；特征性免疫组化AR、GCDFP-15染色阳性

特殊染色

AB/PAS染色阳性，脂质、糖原染色阴性。

组织学亚型

1、肌母细胞样组织细胞样癌

• 细胞体积大、界限不清

• 胞浆丰富，明显嗜酸性颗粒状

• 核深染或呈泡状

2、黄色瘤样组织细胞样癌

• 细胞大小不等、圆-卵圆形

• 胞浆丰富，淡染透明，泡沫状

• 可有不同程度淋巴细胞浸润

诊断标准

• 肿瘤细胞呈组织细胞样

• GCDFP-15呈弥漫颗粒胞浆阳性

• PAS反应呈淀粉酶抗体颗粒胞浆阳性

鉴别诊断

1.组织细胞样乳腺癌VS组织细胞性炎症反应

形态学：细胞形态更为温和，炎症细胞更明显，呈片状、灶性分布，反应性组织细胞缺乏浸润癌的分布模式，缺乏侵袭、转移的表现；

免疫组化：CD68阳性、AE1/AE3、GCDFP-15阴性。

2.组织细胞样乳腺癌VS颗粒细胞瘤

形态学：肿瘤细胞呈浸润性生长模式，细胞通常为片状分布，胞浆丰富、淡染，嗜酸性、颗粒状，细胞核小、深染；

免疫组化：S-100、PGP9.5、CD68弥漫强阳；CEA、Vimentin灶性表达，CK、ER、PR阴性。

3.组织细胞样乳腺癌VS伴大汗腺分化的癌

形态学：肿瘤细胞常为实性生长，也可有其他生长方式，细胞呈圆形至卵圆形，胞界清楚，细胞核较大，中度异型性，核仁明显；

免疫组化：AR、GCDFP-15弥漫强阳；几乎不表达ER、PR，可表达HER2。

4.组织细胞样乳腺癌VS多形性小叶癌

形态学：肿瘤细胞异型性、多形性明显，细胞核＞4倍淋巴细胞核大小，核仁明显；核分裂像容易查见；

免疫组化：类似经典型小叶癌，大部分表达ER、PR，P120胞浆阳性，E-cadherin阴性，β-catenin阴性，Ki-67指数较高。

5.组织细胞样乳腺癌VS富于脂质型浸润性癌

定义：＞90%的肿瘤细胞胞浆内富含中性脂滴的浸润性乳腺癌；

形态学：肿瘤细胞常排列成片状、条索状，细胞体积大、胞浆丰富，呈空泡或泡沫状

（为中性脂肪，缺乏黏液），常有高级别核，核仁明显；

免疫组化：α—乳清蛋白、乳铁蛋白、CEA、EMA染色阳性；

特殊染色：脂质染色阳性。

6.组织细胞样乳腺癌VS富于糖原透明细胞型浸润性癌

定义：＞90%的肿瘤细胞含有丰富、透明胞浆，内含糖原的浸润性癌；

形态学：浸润性导管癌的结构特征（少数为小叶癌），细胞呈多角形，胞界清楚，胞浆呈水样透明，核常为高级别，核仁明显，核分裂不等，间质纤维组织硬化；

免疫组化：肌上皮标记物、GCDFP-15阴性；

特殊染色：糖原染色弥漫阳性。

7.组织细胞样乳腺癌VS转移性肾透明细胞癌

形态学：肿瘤细胞细胞常排列成实性、腺样、巢状，胞浆透明并非泡沫状，肿瘤间质丰富的薄壁毛细血管伴随；

免疫组化：PAX-8，CA-IX，CD10染色阳性；

其他肿瘤转移至乳腺的情况并不常见，具有组织细胞样形态的肿瘤主要有肾细胞癌、黑色素瘤、腺泡状软组织肉瘤等。结合病史及影像学检查，加做相应的免疫组化，基本可以做出明确诊断。

 小结

组织细胞样乳腺癌（Histiocytoid breast carcinoma，HBC）为少见的乳腺癌类型，目前最多见将其视为浸润性小叶癌的亚型。肿瘤细胞呈组织细胞样，胞浆丰富、泡沫样或嗜酸性，核轻度异型，可有核仁，核分裂像少见。由于肿瘤细胞形态温和，因此可能会类似乳腺的良性病变，所以尤其在穿刺活检标本及术中冰冻中的诊断难度大，容易漏诊、误诊。

参考文献：

1.Histiocytoid breast carcinoma: Histological, immunohistochemical, ultrastructural, cytological and clinicopathological studies

2.Myoblastomatoid (Histiocytoid) Carcinoma of the Breast A Type of Apocrine Carcinoma

3.Histiocytoid breast carcinoma: a case report showing immunohistochemical profiles

4.《乳腺组织细胞样癌四例临床病理分析》

5.Histiocytoid variant of invasive lobular breast carcinoma. A case report and literature review.

6.《乳腺肿瘤WHO分类》第五版

7.《刘彤华诊断病理学》第四版

8.Histiocytoid change in breast carcinoma: a report of 3 cases with an unusual cytomorphologic pattern of apocrine change