引言

下颌缘和颈部是影响面部轮廓和谐美观的核心组成部分，对年龄感和吸引力有十分重要影响。在解剖学上，下颌骨体两侧由三个主要的浅表脂肪室自内到外排列构成—分别为下颌脂肪室、颊中部浅层脂肪室和颊外侧浅层脂肪室。下颌缘的下方，颏下脂肪室位于颈部舌骨前浅层脂肪组织内。随着年龄的增长，这些脂肪组织中的脂肪和筋膜组织发生萎缩和下垂，导致下颌脂肪室突出、下颌缘轮廓模糊。然而，由于面部下三分之一的解剖结构复杂，关于这些脂肪组织变化的特点，包括其分布、改变时间和形态的详细研究证据仍然很少。

目前，关于这些区域分层解剖学的研究强调了皮下脂肪层和颈阔肌在逆转下颌缘锐度丧失中的重要性。特别是随着颈阔肌肌张力的累积，其浅层肌纤维对皮肤及浅表脂肪组织施加显著的向下力量，由于这种张力和重力的共同作用，逐渐导致具有年轻下颌缘特征的清晰锐度丧失。因此，肉毒杆菌毒素A (BTX-A) 已被广泛采用，以有效地放松颈阔肌。尽管如此，这一治疗通常伴随着患者明显的注射疼痛感、初级注射者也面临多针、大面积注射一致性的挑战，这些问题已在临床中被广泛观察到。

传统的大体解剖和影像技术（如计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)）存在一定的局限性，如由于仰卧位成像而导致的脂肪组织定位改变。相比之下，超声成像在提供准确的实时软组织评估方面具有优势，由于没有位移这一因素，使其成为研究这些脂肪组织在自然状态下的理想方法。在此，我们假设下颌缘和颈部的皮肤及浅表脂肪组织厚度随着年龄的变化而变化，并使用超声证据进行定性和定量分析佐证。本研究旨在使用标准化的超声检测流程，探讨健康个体下颌缘和颈部区域软组织的形态，为面部年轻化和重建策略提供详细的年龄相关的面部变化证据。

研究方法

受试者

本研究于2023年11月至2024年1月在北京协和医院整形外科部门进行，获得北京协和医院伦理委员会批准并注册于中国临床试验注册中心，遵循1996年《赫尔辛基宣言》的伦理指导方针。研究对象为希望进行下颌缘提升治疗的门诊患者，排除了有面部手术史、面部解剖异常、肉毒杆菌毒素A型禁忌症或怀孕/哺乳的患者。所有参与者都被告知了注射和图像采集流程，并签署了书面知情同意书。基于初步试验和先前研究的结果，进行了功效分析并确定，至少31名参与者的样本量，可以在α水平为0.05和β水平为0.2的情况下实现0.8的统计功效。

超声成像

本研究对51名参与者进行了超声检测，研究者利用Alpinion E-cube 7，12 MHz线性超声探头，在受试者45°半卧位下测量下颌缘和颈部的皮肤及浅表脂肪组织。根据既定流程，测试者确保探头垂直于皮肤，并使用足够的耦合剂以准确观察检查部位（图1-2）。测量重点是皮肤和浅表脂肪组织的组合厚度。对于所有测定点位，同一位研究者进行了三次厚度测量，并报告了平均值以确保准确性。具体测量位置如下：

下颌脂肪组织:

在下颌边缘上方的每侧八个指定位置进行了测量。这些点是基于两条水平线：

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线1：连接口角 (Cheilion) 到耳垂底线 (Subaurale)

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线2：连接颌下点 (Gnathion) 到下颌角点 (Gonion)

划分的四个均分象限，分别代表从内侧到外侧的四个研究区域，他们是下颌前沟区（Prejowl Sulcus）、下颌脂肪室区（Jowl）、颊中区 (Medial Cheek)和颊外侧区 (Lateral Cheek)。

颏下脂肪组织：

在从颏点至舌骨上缘连线的中点处进行评估。

舌骨前脂肪组织: 

在颈部的中线与侧缘之间的三条水平线的中点进行评估。这些线的位置分别为甲状软骨的上切迹、环状软骨和环状软骨与胸骨上切迹之间的中点。

图1

图2

统计分析

统计分析使用IBM SPSS 27.0版进行。使用Shapiro-Wilk检验确定数据的正态性。对于正态分布的数据，采用未配对t检验和单因素方差分析(ANOVA)比较不同参与者的数据。对于同一参与者获得的数据，使用配对t检验。使用Pearson相关分析来确定感兴趣变量之间线性关联的强度。结果以平均值和标准差(SD)的形式报告。任何P值小于0.05的差异都被认为具有统计学意义。

结果及讨论

患者人口统计学特征

共有51名参与者（40名女性和11名男性），平均年龄为39.7岁（范围为19-64岁），参与了本研究（表1）。21名参与者（18名女性和3名男性），平均年龄为31.4岁（范围为24-41岁），接受了BTX-A注射以提升紧致下颌缘轮廓。

表1

下颌缘软组织的水平比较

沿线1测量的皮肤和浅表脂肪组织厚度显示从内侧到外侧呈一致递减的趋势（表2）。平均厚度分别为9.11mm（下颌前沟区）、7.83mm（下颌脂肪室去）、6.28mm（颊中区）和5.98mm（颊外侧区）。在三个年龄组中，均观察到一递减趋势并具有统计学意义（P<0.001），厚度从下颌前沟至下颌脂肪室和颊中区逐渐减少（P<0.001）。颊中区和颊外侧区之间没有统计学显著性差异。

在线2上，两个中央区域（下颌脂肪室和颊中区）的厚度在所有年龄组中均显著增加（P<0.001）。从内侧到外侧测量的平均厚度分别为6.10mm、9.22mm、7.04mm和5.87mm。下颌脂肪室区域与其余三个测量区域相比，显著更厚。

下颌缘软组织的垂直比较

在不同年龄组内对同一区域的上部和下部检查点的皮肤和浅表皮下组织厚度进行比较分析时，结果有所不同（表2）。

表2

在年轻组中，唯一统计学上显著的差异出现在下颌前沟区域，表现为上部检查点的厚度更大（P<0.001）。在下颌脂肪室区、颊中区和颊外侧区，上下检查点之间没有统计学显著差异。

然而，在中年组和老年组中，三个区域（下颌前沟、下颌脂肪室和颊中区）在上部和下部检查点之间的厚度存在显著差异：在下颌前沟区域，上部厚度大于下部（P<0.001），而在下颌脂肪室和颊中区区域，下部厚度大于上部（P<0.001）。在所有三个年龄组中，颊外侧区上下检查点之间的厚度无显著差异。

下颌缘软组织的年龄组比较

进一步分析了三组年龄组之间上部和下部检查点的厚度差异（图3）。在所有比较中，唯一具有统计学显著性的结果出现在下颌前沟下部区域的厚度测量中（表3）。中年组（6.28mm）和老年组（6.52mm）的平均厚度均大于年轻组（5.51mm）（P<0.005）。

图3

表3

通过比较上部厚度减去下部厚度差值的绝对值计算出的厚度差异，也进行了三组年龄组的组间比较。年轻组下颌前沟区的厚度差异显著大于中年组和老年组（P<0.05）。然而，在老年组中，下颌脂肪室和颊中区的厚度差异显著大于年轻组（P<0.05）。

颈部软组织的垂直比较

在各年龄组中，比较在每个区域测量的总浅表软组织厚度，除了老年组的第二区和第三区的厚度，观察到各年龄组从第一区到第三区的厚度均逐渐变薄（P<0.001）。从上到下三区的平均厚度分别为4.51mm、3.58mm和3.14mm。

颈部软组织的年龄组比较

在各年龄组中评估总浅表软组织厚度，显示老年组和中年组在第一区的厚度显著大于年轻组（P<0.001）（表4）。这种现象在第二区没有观察到。在第三区，老年组的软组织厚度显著大于年轻组（P<0.001）。

表4

年龄和体重指数的影响

使用Pearson相关分析考虑了年龄和体重指数（BMI）的影响。BMI与下颌脂肪室区的厚度（P=0.012），与颈部所有三个区域的软组织厚度（P<0.001）之间，与颏下软组织厚度（P=0.007）之间均表现出具有统计学显著性的正相关。

在下颌缘的内侧和外侧检查点，年龄与上部和下部检查点的厚度之间存在显著的正相关（P<0.001）。在下颌脂肪室区域，观察到一定的正相关性（P=0.037），而下颌前沟区域没有显著相关性（P=0.223）。年龄还与颈部第一区和第三区的软组织厚度表现出显著的正相关（P=0.002，P=0.004）。

讨论

随着年龄的增长，面部和颈部的脂肪组织发生显著变化，主要表现为组织的位移和萎缩。这些变化重塑了下颌缘和颈部的轮廓。其背后的原因目前有两种理论，一种理论认为，浅表脂肪组织的位移。具体来讲，在重力和颈阔肌的反复运动下加速，导致下颌缘和颈部的浅表软组织的下垂。颈阔肌在反复收缩过程中，肌纤维逐渐缩短，向下拉动脂肪组织，导致下颌缘模糊。因此，肉毒杆菌毒素A (BTX-A)注射，可以通过阻断神经肌肉接点处的乙酰胆碱释放，减少颈阔肌收缩，从而通过增强颧大肌和上唇提肌对于下颌缘软组织的提升作用，紧致下颌缘，缓解衰老迹象。另一种“假性下垂”理论则将这些变化归因于面部脂肪组织的萎缩，特别是颊脂肪垫的萎缩和中面部骨吸收。这种萎缩导致面部中部体积减少，形成凹陷，进而加重了下颌脂肪室的突出。

研究发现，超声技术的发展能够实现对面部和颈部的脂肪组织的实时测量，为制定个性化的治疗方案和目标提供了科学、可量化的依据。在本研究中，水平比较下颌缘皮肤及脂肪总厚度的数据发现，线1从内侧到外侧测量点处厚度持续减少，而沿线2的下颌脂肪室区和颊中区厚度增加。尽管下颌脂肪室，俗称“口角囊袋”，已被公认为老化的象征，但以往的研究并未充分探讨下颌脂肪室的定量年龄相关变化。本研究发现，即使在最年轻的组别中，沿线2的下颌脂肪室和颊中区也表现出显著的突出，这表明下颌脂肪室是一个独特的解剖特征，而非单纯的老化结果。此外可以由此发现，从颊中区到颊外侧区的平坦外观虽然表现出收紧的特性，但并不完全等同于年轻外观。因此，在进行吸脂、填充或线雕手术之前，超声在下颌脂肪室区域的体积设计中可发挥更大的帮助，有助于医生重塑面部年轻的椭圆形丰满轮廓。

进一步垂直分析数据显示，年轻个体的浅表软组织厚度均匀，表明其下颌缘轮廓平滑。在中年和老年个体中，组织从上面部区域重新分布到下面部区域，特别是在下颌脂肪室和颊中区。另外，以往的研究探讨了松弛的咬肌前间隙与紧密的腮腺咬肌筋膜之间的解剖差异。在本次超声检测中，颊中区和颊外侧区的上部和下部软组织之间的显著正相关性很好地验证了这一现象，提示了浅筋膜的紧致作用。相比之下，向内追踪时这种关联逐渐减弱。

以上通过比较绝对厚度，可以帮助推测测量点处的实际增厚情况。然而，仅基于厚度数据难以阐明这种变化是由于上部软组织的下移，还是颊脂肪垫萎缩导致的结果。因此，需要进一步的分析，比较上部和下部厚度的绝对差异，以帮助理解组织变化背后的原因。

具体而言，中年组在下颌前沟区的下部的绝对厚度值较年轻组更大，表明其随年龄增长的实质性增厚。此外，中年组在此处的厚度差异值小于年轻组，暗示头侧浅表组织向内侧和下方的倾斜位移。此外，下颌前沟区上部的厚度随着年龄的增加并未显著减少，这表明上部脂肪组织的萎缩并不明显。因此，我们的结果支持了观察到的这种早期增厚主要是由于浅表脂肪组织沿唇颌沟（LMF）向内侧和下方的斜移所致，而不是上部脂肪组织萎缩导致面部中部凹陷和下颌脂肪室突出的视觉假象。综上所述，唇颌沟的形成在中年组已经明显；然而，由迁移引起的下颌脂肪室增厚仅在老年组显著。这表明，唇颌沟处软组织的下垂早于下颌脂肪室的出现，强调了通过肉毒杆菌毒素A注射去除皱纹和填充剂增加体积等早期干预措施的重要性，以对抗口周老化。然而，当年龄进一步增加，下颌脂肪室处的吸脂、能量紧肤或面部拉皮等治疗则是必要的。

在颈部年轻化方面，最新技术包括在皮内注射2-4个单位的肉毒杆菌毒素A，共注射80-100个点位，深度约为1mm，以放松颈阔肌、提升浅表软组织来增强颈部紧致度。然而，由于真皮中密集分布的痛觉感受神经，这种治疗通常伴有显著的疼痛。本研究表明，颈部软组织的平均厚度在各年龄组之间的范围为3至5毫米，从而支持了安全扩展当前注射深度范围的做法。通过此方法，本研究的患者报告了良好的无痛注射体验，以及提升效果良好的颈线外观，尤其体现在颏-颈角（SCA）的显著减小，实现了更有折叠度的下颌缘-颈部过渡区。这些结果证实了基于超声数据的证据支持的注射方法的舒适性、安全性和有效性（图4-5）

图4

图5

此外，在各年龄组中观察到颈部从上至下浅表软组织厚度逐渐变薄的明显特征；同时，在第一区和第三区出现了显著的年龄相关的增厚趋势，这表明颈部上下缘这类边缘区域的脂肪随年龄重新分布。而中部区域肌肉密集，是颈部运动和声音产生的关键部位，与上下部区域相比，真皮-肌肉链接更加紧密，使浅层组织没有明显随年龄增大而改变。这与Orra等人的基于CT的研究形成对比，他们的研究表明颈部中部区域的皮下脂肪体积随年龄增加。本研究的超声分析相比之下，更好的模拟自然重力的影响，通过分析坐位患者的软组织厚度而非体积，更准确地反映了软组织的突出度。此研究结果为我们理解颈部解剖和改进年轻化技术奠定了基础。

关于BMI和年龄对下颌缘和颈部软组织形态的影响，Pearson相关分析得出了一些重要发现，证明了两者之间存在强烈的正相关关系。特别是BMI，是皮肤和浅表脂肪组织厚度的重要预测指标，尤其是BMI 与下颌脂肪室、颏下脂肪室和颈部区域脂肪组织的正相关性。这些发现与先前研究的定量证据一致，表明BMI和年龄显著影响软组织的外观。

然而，本研究有其局限性。我们设备的精度限制了对深层脂肪组织分析的深度，超声信号的清晰度和结构可能会受到高回声骨结构的干扰。其次，各种因素可能会影响脂肪组织的沉积方式和皮肤结构的改变，如紫外线、遗传、免疫状态和饮食。未来的研究应招募更大样本量、更多元种族的参与者，以进行深入的细分分析，并对皮肤和脂肪组织厚度进行详细测量，以探讨与年龄相关变化的机制。

结论

使用超声成像评估下颌缘和颈部脂肪组织提供了一种安全、准确且无创的方法来理解和评估这些面部解剖的重要区域。随着年龄的增长，浅表软组织厚度的变化具有高度的区域特异性。根据各年龄组的特定变化量身定制治疗重点和技术，可以实现最佳效果，提高安全性和患者满意度。

文章出处

Zhang M, Yang Y, Shi Y, Dong R, Chong Y, Li Z, Jin L, Huang J, Yu N, Long X. A Comprehensive Ultrasound Investigation of Lower Facial and Neck Structure. Aesthetic Plast Surg. 2024 Aug 19. doi: 10.1007/s00266-024-04313-6. Epub ahead of print. PMID: 39160401.