肺炎球菌结合疫苗在减少疫苗型肺炎球菌疾病方面非常有效。自 2010 年以来，疫苗联盟 Gavi 已资助在 47 个低收入和中低收入国家引入肺炎球菌结合疫苗。然而，即使每剂疫苗的补贴成本为 2.00 至 3.30 美元（以美元计算），肺炎球菌疫苗接种计划仍然是许多国家常规免疫计划中最昂贵的组成部分。世界卫生组织 (WHO) 建议在婴儿 6 至 8 周龄、10 至 12 周龄和 14 至 20 周龄时注射一系列基础剂量（三次初免 - 无加强针接种方案），或在 6 至 8 周龄和 14 至 16 周龄时注射两剂基础剂量，并在第二剂后至少 6 个月注射加强针（两次初免 - 一次加强针接种方案）。但是在不发达国家疫苗接种仍然是相当高的成本支出。

分剂量接种是最近几年提出的新的方案，可以节约大量的疫苗接种费用。此前在HPV疫苗接种中发现，仅接种一针HPV疫苗，就能达到相当满意的效果，而不需要推荐的3针初免。详细见：Lancet：少于三个剂量的HPV-16/18 AS04-佐剂疫苗的功效、J Natl Cancer I：不同剂量HPV16/18疫苗接种7年后效果如何？这一点既节约了成本，也大大缓解那些不能及时进行后续接种的人群的焦虑。

此次发表在NEJM杂志上，研究肺炎疫苗的分剂量接种的效果。研究中包括了常见的两种疫苗，10价和13价的PCV10 和 PCV13。旨在评估在两次初免-一次加强接种方案中施用的 PCV10 或 PCV13 分剂量（20% 或 40%）的血清型特异性免疫原性是否不低于全剂量的免疫原性。

在这项随机试验中，评估了肯尼亚基利菲县和蒙巴萨县 9 家医疗机构的婴儿。PCV10 于 2011 年作为肯尼亚扩大免疫计划的一部分引入，采用三次初免-无加强针接种方案。2017 年，在 12 至 23 个月大的儿童中，第三剂接种覆盖率为 89%。25 2016 年，5 岁以下儿童中每 100,000 人年有 3.2 例疫苗型侵袭性肺炎球菌病。研究设计采用两次初免-一次加强针接种方案接种肺炎球菌结合疫苗，两剂初免分别在婴儿 6 周和 14 周龄时接种，加强针在婴儿 9 个月龄时与第一剂麻疹疫苗一起接种。2017 年第一剂麻疹疫苗接种覆盖率约为 78%。26 健康婴儿在 6 至 8 周龄时被随机分配到七个试验组之一，并接受随访直至 18 个月龄。六个试验组以两次初免-一次加强针的方案接种肺炎球菌结合疫苗；A 组参与者接种全剂量 PCV13；B 组接种 40% 剂量的 PCV13；C 组接种 20% 剂量的 PCV13；D 组接种全剂量 PCV10；E 组接种 40% 剂量的 PCV10；F 组接种 20% 剂量的 PCV10。第七个试验组（G 组）的参与者以三次初免-无加强针的方案接种 PCV10，以使研究结果与肯尼亚现有的剂量和方案相一致（图 1）。

结果显示，初级系列后的免疫原性方面，与两剂全剂量 PCV13 相比，40% 全剂量的两剂 PCV13 对 13 种血清型中的 12 种符合非劣效性标准，超过了建立非劣效性所需的预先规定的 13 种血清型中的 10 种；20% 剂量的 PCV13 仅对 13 种血清型中的 7 种不劣效。40% 和 20% 剂量的 PCV10 对 10 种血清型中的 7 种均不劣于两剂全剂量 PCV10，不符合建立非劣效性所需的预先规定的 10 种血清型中的 8 种（图 2）。此外，对于所检测的 7 种血清型中的 6 种，两剂全剂量 PCV10 的初级系列不劣于三剂全剂量 PCV10 的初级系列（表 S3）。

加强剂量后的免疫原性

在分配接受两次初免 - 一次加强剂量方案的 PCV13 的参与者中，加强剂量后 40% 的全剂量满足 13 种血清型中的 13 种的非劣效性标准，超过了确定非劣效性所需的预先规定的 13 种血清型中的 10 种；20% 的剂量对 13 种血清型中的 6 种不劣效。在接受两次初免和一次加强免疫方案的 PCV10 参与者中，加强免疫后 40% 的全剂量满足 10 种血清型中的 6 种血清型的非劣效性标准，未达到确定非劣效性所需的预先规定的 10 种血清型中的 8 种血清型；20% 的剂量仅对 10 种血清型中的 1 种血清型不劣效（图 3）。在样本经过调理吞噬功能检测的参与者亚组中，所有组和血清型中几何平均滴度大于 8 的样本比例都很高。表 S4 提供了加强免疫后免疫原性的更多详细信息。

图 3、加强免疫后 IgG 几何平均浓度比（部分剂量：全剂量）。

总之，在两次初免和一次加强接种方案中，40% 剂量的 PCV13 产生的免疫反应不低于全剂量的免疫反应。在全剂量或 40% 剂量的 PCV13 后，疫苗类型携带者患病率没有差异。转换为 40% PCV13 方案对免疫持续时间和携带者传播的长期影响尚不清楚，并且本试验的结果不能推广到 HIV 阳性人群。然而，对于正在退出 Gavi 支持的低收入和中低收入国家，以及没有资格获得 Gavi 支持的中等收入国家，包含 40% 剂量 PCV13 的标外三剂接种方案是一种比全剂量肺炎球菌疫苗计划更低成本的替代方案。

原始出处：

Fractional Doses of Pneumococcal Conjugate Vaccine — A Noninferiority Trial,https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2314620