KMT2A重排MRD

KMT2A重排(KMT2Ar)急性髓性白血病(AML)通常预后不良，首次缓解(CR1)时异基因造血细胞移植(HCT)一般认为是标准治疗；然而即使接受HCT，仍有约40%的患者会复发。对于在HCT前缓解的患者，小型回顾性研究表明，如果在移植前检测到KMT2Ar分子可测量残留病(MRD)，则复发风险更高。KMT2Ar在复发时是稳定的，使其成为定量监测MRD的合适标志物。然而实施 KMT2Ar MRD 监测的一个障碍在于 KMT2A 基因本身内的断裂点异质性及其与多种伴侣融合基因的相关性。尽管发现了>100个易位伴侣基因，但与 AML 有关的 KMT2A 融合中超过70%涉及MLLT3[t(9；11)]、ELL[t(11；19)(q23；p13.1)]、AFDN[t(6；11)] 或MLLT10[t(10；11)]。此外，大多数 KMT2A 基因组断裂点发生在内含子8、9、10和11的主要断裂点簇区域内。

因此学者开展研究，分析了实时qPCR检测HCT前KMT2Ar MRD的临床意义及其对成人KMT2Ar AML HCT后结局的影响；还描述了一种新的实时数字PCR (RT-dPCR)检测方法，可使用简化的多重检测方法对大多数KMT2Ar AML患者进行定量监测。鉴于menin抑制剂在复发/难治性KMT2Ar AML患者中的临床发展显示出良好疗效，可以通过靶向治疗检测和使用靶向药物预先靶向KMT2Ar MRD，从而增强了该研究的实用性。该研究近日发表于《Blood》。

研究结果

在HCT前的100天内，在样本采集和移植预处理之间没有干预治疗，45例患者获得HCT前的MRD数据，并对19例患者的存档样本进行MRD评估。与临床结果的关系通过回顾性评价来确定。来自骨髓(BM, n=59)或外周血(PB，如果BM不可用)的prect RNA;n=5)通过RT-qPCR (n=55)或RT-dPCR (n=9)进行评估，使用一种新的多重分析方法，将3个KMT2A基因正向引物的主混合物和7个反向引物的集合阵列(针对常见融合伴侣基因MLLT3、ELL、AFDN和AFF1)组合在一起，允许在一次分析中定量常见KMT2Ar融合基因(见补充方法)。对MLLT10和MLLT1的反向引物是分开运行的，由于断点的高度异质性，它们没有被包含在反向引物池中。结果表示为KMT2A::X拷贝/100 ABL1。检测灵敏度为~0.001%。生存结果通过Kaplan-Meier估计无复发生存(RFS, HCT至复发或死亡日期)和总生存(OS，至死亡日期或最后一次随访)。累积复发率(CIR)采用格雷试验计算，非复发死亡率作为竞争风险。分类变量比较采用Fisher精确检验;使用Mann-Whitney-U检验。Cox比例风险用于评估影响生存的变量。单因素分析中p<0.1的变量前移到多因素分析中。

研究共纳入64例患者。患者在诊断时通过核型和荧光原位杂交(FISH)或RNA测序证实为KMT2Ar。中位年龄为43岁(17-70岁)，8%为治疗相关性AML，其余患者为de novo 患者(表1)。所有患者先前均接受过强化疗，并在HCT时处于缓解期；78%移植于CR1, 49%来自非亲缘供者，60%接受去T细胞，46%接受清髓性预处理(MAC)。表1总结了KMT2A伴侣基因。MRD采样和HCT之间的中位时间为24天(1-93)。

HCT前 42%(27/64)的患者为KMT2Ar MRD阳性，中位MRD水平为0.1200% (图1A)。除了MRD阳性队列中t(11;19)/KMT2A:MLLT1比例较高，MRD阴性队列中t(9;11)和t(10;11)比例较高外，HCT前未发现其他基线特征与KMT2Ar MRD阳性状态显著相关(表1)。

HCT前KMT2Ar MRD阳性相对于阴性患者的CIR显著增加(2年CIR 75% vs 25%， p=0.0004)(图1B)。KMT2Ar作为复发标记物高度稳定，所有可评估的患者(n=22)在复发时均保留相同的融合基因。中位随访37个月，HCT前MRD阳性相对于阴性患者的生存率较低，2年RFS为17% vs 59% (p=0.001)，2年OS为39% vs 67% (p=0.012)(图1C-D)。

单因素和多因素分析显示，HCT前MRD阳性状态是较差RFS(风险比2.6，p=0.007)和OS的唯一决定因素。如果KMT2A::X MRD为阴性、0.001至<0.1%、0.1%至<1%或≥1%，则两年RFS分别为59%、42%、0%或0%(图1E)。清髓性预处理无法消除HCT前MRD阳性状态的不良生存结局。因为病例数较少，无法证实共突变谱与HCT前MRD风险或生存结局之间的关联。当分析仅限于接受CR1期移植的患者时（排除CR2移植对生存的混杂不良影响），HCT前MRD阳性患者的生存率也显著低于阴性患者(2年RFS 17% vs 62%，p=0.0047)(图1F)。

进一步对22例t(9;11)患者（ELN中危）进行生存分析，以确定HCT前MRD状态是否可以改善预后，结果发现HCT前MRD检测到KMT2A::MLLT3 MRD与不良生存显著相关，2年RFS和OS均为11%，而KMT2A::MLLT3 MRD阴性患者的RFS和OS分别为68%和67% (p=0.032和0.048)。此外，治疗结束时KMT2A::MLLT3 MRD阴性患者是否可以避免CR1移植的问题，还需要在未来更大的确证性队列中进行评估。

该研究强调了移植前检测到KMT2Ar MRD的预后不佳。随着下一代基于测序的靶向RNA融合panel越来越多地用于诊断，KMT2Ar检测和定量MRD跟踪将变得更加普遍。该研究还描述了一种多重RT-dPCR检测的设计和验证，可监测成人AML中发生的~60%的KMT2Ar(或~80%，不包括MLLT10或MLLT1)。这些策略为MRD指导的围HCT期靶向menin干预措施铺平了道路，从而降低复发风险并改善患者的整体预后。

参考文献

Loo S,et al.Pre-transplant MRD detection of fusion transcripts is strongly prognostic in KMT2A-rearranged acute myeloid leukemia.Blood . 2024 Sep 24:blood.2024026605. doi: 10.1182/blood.2024026605.