一、CRT 2025 会议：TAV-in-SAV 迎来里程碑式突破

1.1 五年随访数据颠覆认知

2025 年 3 月，美国华盛顿迎来了心血管领域的年度盛会 ——CRT 会议。此次会议上，一项关于经导管主动脉瓣手术主动脉瓣（TAV-in-SAV）的研究成果犹如一颗重磅炸弹，震撼了整个心血管学界。

西北医学中心的 Malaisrie 教授公布了 PARTNER 3 研究的五年随访结果，这一数据让人们对 TAV-in-SAV 手术有了全新的认识。研究聚焦于 100 例中低风险的外科生物瓣衰败患者，他们在接受 TAV-in-SAV 手术后，5 年死亡率仅为 11.5%，卒中率为 5.4%。这一结果与自体瓣 TAVR 效果相当，首次为瓣中瓣手术作为外科再手术的安全替代方案提供了有力的证据。

在此之前，对于外科生物瓣衰败患者，再次手术的风险极高，患者往往面临着巨大的生存挑战。而 TAV-in-SAV 手术的出现，为这些患者带来了新的希望。此次五年随访数据的公布，更是让这一希望变得更加坚实。它不仅为医生在治疗方案的选择上提供了重要的参考依据，也让患者和家属看到了更多的生存可能。

1.2 研究设计揭秘

为了确保研究结果的准确性和可靠性，PARTNER 3 研究在设计上可谓是精益求精。研究纳入的患者平均年龄为 67 岁，STS 评分 2.9，属于中低风险人群。同时，为了排除其他因素的干扰，研究还排除了假体不匹配（PPM）及平均梯度 > 20mmHg 的患者。

5 年的数据显示，TAV-in-SAV 手术的效果十分显著。平均跨瓣压差从 1 年时的 19.6mmHg 降至 5 年后的 17.6mmHg，这表明瓣膜的功能得到了有效的改善，心脏的负担进一步减轻。94.2% 的患者无瓣周反流，这一数据充分证明了手术在减少反流方面的卓越效果，有效避免了因反流导致的心脏功能损害。NYHA 心功能 Ⅰ 级占比达 70%，生活质量显著改善，患者能够重新回归正常生活，享受美好的人生。

这些数据背后，是无数医学研究者和临床医生的辛勤付出。他们用严谨的科学态度和精湛的医术，为心血管疾病的治疗开辟了新的道路。PARTNER 3 研究的成功，不仅是医学领域的一次重大突破，更是对患者生命健康的有力守护。

二、临床启示：外科医生的 "第一次选择" 决定成败

2.1 瓣膜尺寸的 "蝴蝶效应"

TAV-in-SAV 手术的成功，不仅仅依赖于先进的介入技术，更离不开首次外科手术时的精准决策。研究数据清晰地揭示了一个关键信息：初始手术瓣膜的尺寸，如同 “蝴蝶效应” 的源头，对患者的远期预后产生着深远的影响。

在对主动脉瓣再介入风险因素的深入分析中，我们发现了瓣膜尺寸与再介入率之间的紧密联系。具体数据显示，瓣膜尺寸在 17 - 21mm 之间的患者，再介入的发生率明显偏高。在这一尺寸区间的 40 名患者中，有 7 名患者需要进行再次干预，再介入率高达 17.5% 。而在瓣膜尺寸为 22 - 23mm 的患者组中，27 名患者里有 4 名需要再干预，再介入率为 14.8%。与之形成鲜明对比的是，瓣膜尺寸在 24 - 27mm 之间的患者，再介入率为零，即 23 名患者均未出现需要再次干预的情况。

Malaisrie 教授特别强调：“外科医生在进行首次主动脉瓣置换术时，应优先选择大尺寸的瓣膜。当遇到主动脉环较小的患者时，应积极考虑进行主动脉根部扩大手术。这一举措不仅能为患者提供更好的近期治疗效果，更能为未来可能需要的 TAV-in-SAV 手术预留充足的空间，显著提升手术的成功率和患者的生存质量。”

2.2 根部扩大术的临床价值

主动脉根部扩大术，作为一种能够有效增加主动脉环尺寸的手术方式，正逐渐在心血管领域崭露头角。它的重要性不仅在于能够解决当下患者主动脉瓣置换时瓣膜尺寸受限的问题，更在于为患者的未来治疗奠定了坚实的基础。

日本顺天堂医院在这方面积累了丰富的经验。他们通过先进的瓣环扩大技术，成功地将瓣膜直径从 21mm 增至 27mm。这一微小的数字变化，背后却蕴含着巨大的临床意义。数据显示，经过瓣环扩大技术处理后，患者二次经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的成功率提升了 30%。这一显著的提升，充分证明了主动脉根部扩大术在改善患者远期预后方面的巨大潜力。

这种 “前瞻性手术策略” 的应用，正在悄然改变着瓣膜病治疗的范式。传统的瓣膜病治疗往往局限于单次治疗，而如今，随着医学技术的不断进步，我们开始从全生命周期管理的角度来思考治疗方案。主动脉根部扩大术就是这一理念的生动实践，它让我们在关注患者当下治疗效果的同时，也为患者未来的健康发展做好了充分的准备 。

三、争议与挑战：数据背后的隐忧

3.1 性别偏差与长期耐久性

尽管 PARTNER 3 研究带来了令人振奋的成果，但医学研究的严谨性要求我们必须正视其中存在的局限性。研究中的患者群体男性占比高达 75%，这一性别失衡现象可能导致研究结果在女性患者中的外推性受到限制。欧洲心脏病学会的专家指出，女性患者的生理特征与男性存在差异，在瓣膜病的发病机制、病情进展以及对治疗的反应等方面，都可能表现出不同的特点。因此，在将这些研究结果应用于女性患者时，必须保持谨慎的态度，进一步开展针对性的研究，以确保治疗方案的安全性和有效性 。

除了性别偏差外，小瓣环患者的长期血流动力学稳定性也是一个值得关注的问题。虽然在 5 年的随访中，TAV-in-SAV 手术的效果令人满意，但随着时间的推移，瓣膜的耐久性和血流动力学表现是否能够持续保持，仍然存在一定的不确定性。小瓣环患者由于自身解剖结构的限制，在接受瓣膜置换手术后，面临着更高的血流动力学恶化风险。长期的血流动力学异常可能会导致心脏功能的进一步损害，增加患者的死亡率和并发症的发生风险。因此，对于小瓣环患者，需要进行更为密切的长期随访，以便及时发现并处理可能出现的问题。

3.2 器械选择的博弈

在 TAV-in-SAV 手术中，器械的选择是一个至关重要的环节。Sapien 3 瓣膜在 PARTNER 3 研究中展现出了良好的性能，但这并不意味着它是所有患者的最佳选择。在临床实践中，医生需要根据患者的具体情况，综合考虑多种因素，做出最为合适的决策。

与自膨瓣（如 Evolut PRO）的对比，一直是业内争论的焦点。最新的日本临床数据显示，在小瓣环患者中，环上瓣设计的 Evolut PRO 瓣膜能够有效降低 PPM 发生率达 40%。这一数据表明，对于小瓣环患者，自膨瓣在改善血流动力学方面可能具有更大的优势。然而，这并不意味着球扩瓣（如 Sapien 3）就失去了价值。球扩瓣在某些方面也有着自己的独特优势，例如其定位精准、释放可控等特点，使得手术操作更加安全、可靠 。

器械的选择并非一成不变，而是需要根据患者的个体差异进行个性化的考量。除了瓣环大小外，患者的主动脉根部解剖结构、钙化程度、合并症等因素，都会影响器械的选择。因此，在实际操作中，医生需要与患者充分沟通，权衡各种因素，为患者制定最为合适的治疗方案。只有这样，才能最大限度地提高手术的成功率，改善患者的预后 。

四、未来展望：从 "治疗" 到 "预防" 的转变

4.1 智能决策系统登场

随着人工智能技术的飞速发展，基于 AI 的瓣膜尺寸预测模型正逐渐从实验室走向临床。佐治亚理工学院的研究团队开发的 AI 辅助系统，通过对大量患者的临床数据和影像资料进行深度学习，能够在术前精准预测患者最适合的瓣膜尺寸。该模型利用先进的 CT 三维重建技术，将患者的主动脉根部结构以立体的形式呈现出来，医生可以直观地观察到不同瓣膜型号在患者体内的模拟植入效果，从而提前评估手术风险和远期预后 。

在实际应用中，这种智能决策系统能够显著提高手术的成功率。它不仅可以减少因瓣膜尺寸选择不当导致的术后并发症，还能为患者节省医疗费用和时间成本。随着技术的不断完善，AI 有望成为医生在瓣膜手术中的得力助手，为患者提供更加个性化、精准的治疗方案 。

4.2 生物瓣革新方向

生物瓣膜的耐久性一直是困扰医学界的难题，但近年来，新型抗钙化涂层技术的出现为这一问题的解决带来了曙光。以 TaurusNXT 的非醛交联技术为代表，这种新型涂层通过特殊的化学处理，能够有效抑制钙盐在瓣膜表面的沉积，从而延长瓣膜的使用寿命。临床研究表明，使用非醛交联技术处理的生物瓣膜，其寿命可延长至 25 年以上，这对于年轻患者来说，无疑是一个重大的利好消息 。

除了抗钙化涂层，可降解支架的设计也是生物瓣膜领域的一大创新。这种支架在完成支撑任务后，能够在体内逐渐降解并被人体吸收，从而避免了传统金属支架带来的长期并发症。未来，随着材料科学和生物技术的不断进步，我们有理由相信，生物瓣膜将朝着更加耐用、安全、可降解的方向发展，真正实现 “一次植入，终身无忧” 的目标 。

结语：心脏团队的 "接力赛"

TAV-in-SAV 的成功，是介入技术的胜利，更是多学科协作的成果。在这场与疾病的较量中，心脏外科医生、心内科医生、影像科医生等组成的心脏团队，就像一场接力赛中的运动员，各自发挥专业优势，为患者的健康保驾护航。

Malaisrie 教授的话，为我们描绘了一幅充满希望的未来图景："我们正在见证心脏瓣膜病治疗的范式转变 —— 从单纯关注手术成功，到为患者规划跨越数十年的健康蓝图。" 在这个蓝图中，TAV-in-SAV 手术将成为重要的一环，为更多患者带来生的希望。

对于中国 300 万瓣膜病患者而言，这场 "生命接力赛" 才刚刚开始。随着医疗技术的不断进步和普及，我们有理由相信，会有越来越多的患者受益于 TAV-in-SAV 手术。未来，瓣膜病治疗会更倾向 "外科优先" 还是 "介入主导"？欢迎在评论区分享见解！