领心行动——心血管云问答

领心行动——心血管云问答是中华医学会心血管病学分会和中国医学论坛报共同联合打造的精品专栏，每月邀请多位学会专家对来自临床一线医生的问题进行精心解答！

心血管云问答：持续性房颤半年，可以用胺碘酮复律吗？为什么？

张萍教授：持续性房颤半年，可以应用胺碘酮复律。但应用胺碘酮复律前必须先考虑以下几方面的问题。

第一，复律前需要评估患者的血栓栓塞风险。持续性房颤患者的血栓形成风险升高，恢复窦性心律后因心房的有效收缩增强，易使附着在心房壁特别是心耳内的血栓脱落致血栓栓塞事件发生的概率增加。因此，根据指南建议，对于房颤持续时间>48小时的患者，均应在复律前接受至少3周的抗凝治疗，如果患者无法等待3周或存在房颤快心室率诱发的心脏缺血等病情不稳定的情况，可采用复律前治疗性抗凝联合经食道超声心动图筛查有无左心耳血栓来指导早期复律，并在复律后抗凝至少4周，以后将根据患者CHAS₂VAS₂评分来决定是否需要长期抗凝。

第二，需要了解胺碘酮的药效学及副作用。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物，具有抑制快速延迟整流钾通道（IKr）的作用，延长心房和心室组织的动作电位时程和不应期，延长3相复极时限，起到转复房颤的作用。胺碘酮同时还存在I类抗心律失常药物的钠通道阻断作用、Ⅱ类抑制β受体兴奋性和Ⅳ类钙通道阻滞的作用。在临床转复房颤时可选择口服及静脉胺碘酮，与I类、Ⅱ类和Ⅳ类抗心律失常药物相比，胺碘酮转复房颤的成功率较高。但是胺碘酮可引起QT间期延长，可致尖端扭转室速、甲状腺功能异常、皮肤及眼睛色素沉着，长期应用可引起肺间质病变。在用药前后需要观察上述副作用的临床表现。对于已有明显心动过缓或房室传导阻滞、QT间期延长、甲状腺功能异常、肺间质病变、碘或胺碘酮过敏史、哺乳和妊娠期患者不建议应用胺碘酮进行节律控制。在严重肝病患者中需要减量，肾功能不全患者无须调整剂量。

第三，胺碘酮并非所有持续性房颤患者复律的一线药物。AFFIRM研究、GEFACA研究等证实了胺碘酮为非常有效的房颤复律药物，AFNET研究表明，与索他洛尔、决奈达隆相比，胺碘酮转复房颤复发率最低。但由于胺碘酮的上述副作用，国内外指南建议对于无心脏疾病的患者，胺碘酮作为持续性房颤复律治疗的二线推荐药物，可选择决奈达隆、普罗帕酮、索他洛尔、氟卡尼作为一线复律药物；而对于合并有冠脉疾病、心力衰竭等基础心脏疾病的患者，AFFIRM、AF-CHF、CHF-STAT研究证实了心衰合并房颤患者使用胺碘酮的安全性和有效性，因此推荐胺碘酮作为一线复律药物。

第四，掌握胺碘酮的使用方法。在评估血栓风险、了解胺碘酮的药物代谢和药理学特点后，对持续性房颤且血流动力学稳定、无胺碘酮使用禁忌的患者，可考虑使用胺碘酮进行复律治疗。胺碘酮使用方法为：将胺碘酮加至5%葡萄糖溶液中，使胺碘酮浓度低于2 mg/ml，以尽量减少外周静脉炎的发生。负荷剂量为5~7 mg/kg，在1~2小时内静脉注射；随后以50 mg/h的泵速持续静脉泵入>24小时至负荷剂量达到1 g。临床常用的方法为，初始静脉负荷150 mg胺碘酮、给药时间>10分钟，随后以1 mg/min的泵速输注6小时，然后减为0.5 mg/min，该方案在最初24小时内泵入1050 mg胺碘酮。

静脉泵入胺碘酮的同时可联合口服胺碘酮，可采用600 mg/天的负荷剂量口服4周，分减为常规维持剂量应采用最低有效剂量200 mg/天，有时可低至100 mg/天。注意服用4周后需复查心电图，注意QT间期变化，长期使用需要注意甲状腺、肺、肝、眼和皮肤毒性。

综上所述，对于持续房颤半年的患者，应该进行基础疾病评估，对于没有心肌梗死、心衰等基础疾病的患者，可选择比索洛尔、普罗帕酮、决奈达隆作为首选复律药物，如果效果不佳，再应用胺碘酮；而对于有心肌梗死、心衰等基础心脏疾病患者，应该首选胺碘酮复律，但在复律之前必须进行血栓栓塞风险评估和抗凝准备，并需要关注QT间期、甲状腺功能。

图 持续性房颤患者抗心律失常药物治疗的推荐级别