STEMI急诊PCI术后死亡:右冠脉难道是血栓栓塞?

时间:2023-07-07 13:06:14   热度:37.1℃   作者:网络

冠脉栓塞

病例介绍

患者女性,86岁。

主诉:持续性胸痛2小时。

入院情况:患者肝癌射频消融术后、贫血,血研所住院期间排便后突发胸痛伴大汗,监护呈心率慢(45次/分)、血压低(40/?mmHg),心电图呈ST段抬高,阿托品、补液、升压等治疗。

既往史:肝癌1个月,射频消融术后。

查体:T 36.5℃,P 42次/分,R 28次/分,BP 77/60mmHg,一般状态差,消瘦,表情淡漠、神志模糊,口唇发绀,颈静脉无怒张,双肺未闻及啰音,心律齐,心音低,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肝脾未触及,躯干及四肢湿冷,双下肢无水肿。

辅助检查:

心电图示三度房室传导阻滞,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QR型并ST段上抬0.7~0.9mV,Ⅰ、aVL导联ST段下移0.2~0.5mV。

心肌标志物:cTnI 48.59ng/ml(+);CKMB 18.50ng/ml(+);Myo 435.7ng/ml(+)。NT-proBNP 793pg/ml。

初步诊断

冠心病

急性下壁ST段抬高型心肌梗死

心律失常

三度房室传导阻滞

肝癌

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冠脉造影

临时起搏器;LM(-);LAD中段60%狭窄,血流TIMI 3级;LCX(-),血流TIMI 3级。

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RCA近段闭塞,血流TIMI 0级。

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介入治疗

6F JR 4.0,Runthrough NS,血栓抽吸导管。

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2.0×15mm Balloon 10~14atm。

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3.0×10mm Cutting Balloon 10~12atm。

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血栓脱落至远端,再次抽吸无效;注射用重组人尿激酶原20mg冠脉内溶栓。

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ST 01(5 in 6)导管,6F Guidezilla Ⅱ导管。

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RCA近段轻度狭窄,余未见明显异常。

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约4×6mm组织类似物。

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病情变化

1. 术后返回CCU,2021-06-30 23:20血压低、室速,电复律后恢复窦性心律,短阵室速频发,胺碘酮静脉泵入,补液、升压、稳定内环境,血压96/64mmHg,SpO₂ 80~90%;无创呼吸机应用。

2. 03:58低声呻吟,血压100/76mmHg,SpO₂ 95%;一般状态差,颈静脉无怒张,双肺未闻及啰音,心率62次/分,心律齐,心音低,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部(-),双下肢无水肿。

3. 06:54血压59/27mmHg,06:55去甲肾上腺素静脉泵入,快速补液扩容,复查心电图均为起搏器心律,呼之不应、心音听不清,心肺复苏,肾上腺素、去甲肾上腺素、盐酸多巴胺、阿托品、呼吸兴奋剂、碳酸氢钠;07:30气管插管,有创呼吸机应用,07:53生命体征消失,临床死亡。

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知识拓展——白色血栓

1. 白色血栓,又叫血小板血栓,主要成分由血小板和少许纤维蛋白构成,肉眼观主要为灰白色结节状或者呈赘生物状,表面粗糙有波纹、质硬,与血管壁紧连。

2. 镜下主要由许多聚集呈珊瑚状的血小板小梁构成,表面有许多中性白细胞粘附,形成白细胞边层;血小板小梁之间由于被激活的凝血因子的作用而形成网状的纤维素,其网眼内含少量的红细胞。

3. 白色血栓多发生于血流比较快的部位,比如心室腔、心脏的瓣膜以及动脉壁损伤部位或血管异常部位等,也可发生于混合血栓的头部。

4. 机理:心肌损伤、血流动力学异常、高凝状态等。

5. 结局:血栓消失、机化与钙化、血栓再形成、栓子脱落等。

小结

1. 高龄女患、肿瘤、恶病质、急性心肌梗死,生命体征不稳定、病情危重,临时起搏器置入、血管活性药物应用,球囊扩张、切割、溶栓及先后更换三种导管抽吸出“异常组织”,RCA管腔未见明显异常(考虑为栓塞、未进行腔内影像学检查)。

2. 冠脉内血栓、栓塞?

①右冠内红血栓?白血栓?混合性血栓?②肿瘤?③其他、赘生物?

3. 栓子来源?

①肺静脉?②左心房?③左心室?④其他?

4. 患者死亡原因?

感谢指正!

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