IBD管理策略升级，如何做好个体化治疗？这些经验值得关注

时间：2022-11-21 18:00:28   热度：37.1℃   作者：网络

近年来，随着生物制剂应用日益广泛，炎症性肠病（IBD）患者的预后得以显著改善，其治疗目标也逐渐从临床缓解向黏膜愈合、组织学缓解转变[1]。但也给IBD治疗带来了许多新的挑战，如不同患者应当如何选择合适的治疗方案，尽早实现黏膜愈合以及做好疾病的长期管理等。真实世界研究（RWS）可以真实地反映治疗药物在实际临床应用中的疗效和安全性，为临床用药提供合理依据，在临床决策中起到重要作用。我们特别邀请到中山大学附属第六医院郅敏教授接受采访，就IBD临床诊疗经验、RWS开展，以及未来研究方向等进行分享，以期为临床实践提供指导。

Q1生物制剂的出现开启了IBD的精准治疗道路，不同类型的患者该如何选择合适的治疗方案，如何科学评估以调整治疗方案？

IBD具有高度异质性，患者临床表现复杂多样，且不同患者对药物的治疗反应不同，提示IBD患者应进行个体化治疗[2]。临床上应根据患者的发病年龄、病程、临床症状、病变范围、病情严重程度，以及有无肛瘘、肠外表现、感染、肿瘤等合并症，并结合患者用药史及用药意愿，充分权衡风险与获益后选择最佳治疗方案[3]。此外，IBD不同阶段的用药选择不同，因此，临床工作中还要根据患者所处的疾病阶段选择合适的治疗方案。

随着临床对达标治疗的认识不断深入，从过去的临床症状缓解，到现在的内镜黏膜愈合，甚至深层次愈合，如组织学和影像愈合。并且对IBD治疗理念的不断深化，患者如果早期达到深度缓解，能够减少后期出现并发症的风险，如溃疡性结肠炎（UC）出现癌变和肠腔狭窄、克罗恩病（CD）出现瘘管和梗阻等，最大程度提升患者的生活质量。

Q2如何看待和理解IBD治疗目标从临床症状缓解转变为黏膜愈合，甚至黏膜深层缓解？现有治疗方案在实现黏膜愈合方面表现如何？

临床发现，即使是已经实现临床症状缓解的IBD患者，仍存在不同程度的黏膜损伤，未能愈合的黏膜会导致后续肠腔狭窄、瘘管、脓肿等不良预后的发生[4]。早期或快速达到深层次缓解，如黏膜愈合、组织学和影像学愈合，能够有效减少IBD并发症的出现，改善患者预后，提高患者的生活质量[5]。

早期使用生物制剂积极治疗是实现黏膜愈合的关键，但不同生物制剂的作用特点不同，其中抗整合素维得利珠单抗（VDZ）可精准靶向肠道，有效促进内镜下黏膜愈合，甚至组织学和影像学愈合，且安全性高，对部分IBD患者是一种很好的选择。

Q3近期您发表的一项RWS证实了维得利珠单抗治疗中国IBD患者的有效性和安全性。请问是什么原因促使您开展了这项研究？该研究在研究设计上有何亮点？

作为一名临床医生，不仅要做好疾病的治疗工作，还要总结工作中的治疗经验，并与同行分享。我们的研究发现VDZ能有效诱导及维持IBD缓解，并且促进黏膜愈合[6]，发表这篇文章的初衷是希望能够为IBD治疗提供我们中心的经验，也希望全国的专家能够根据我们中心的结果探索出自己的临床使用经验，进而造福更多患者。

该研究最大的亮点是通过多种临床指标[如克罗恩病活动指数评分（CDAI）、克罗恩病简化内镜评分（SES-CD）、改良Mayo评分、Mayo内镜评分、C反应蛋白、红细胞沉降率]，从黏膜愈合角度评估了VDZ对中国UC和CD患者的疗效，包括临床缓解率、临床应答率、内镜缓解率和应答率。此外，该研究数据记录完整、可信度高，是目前国内首个报道VDZ的真实世界数据[6]。

Q4与随机对照研究相比，RWS有何特点？请您结合这项RWS研究，谈一谈未来还需要进一步开展哪些工作？

随机对照试验（RCT）和RWS是目前循证医学的两种主要研究方法。其中RCT通常有严谨的设计，通过随机、对照等控制手段有效减少各种混杂因素的影响，从而得出可靠的结论。RWS设计是基于临床实践的真实情况所进行的，可如实地反映治疗药物在实际临床应用中的疗效，为临床用药提供客观依据，进而真正地帮助到更多患者。

我们的研究显示短期应用VDZ能够有效促进IBD患者黏膜愈合，未来我们可能更关注VDZ的优化问题，如什么时候优化、如何优化、是否需要与其他药物联用等，从而探讨如何优化治疗才能更好地促进黏膜愈合。

疗程和治疗方案优化：通常VDZ维持治疗时间为每8周一次[7]，但不同患者的代谢速度、肠道炎症水平、合并症状不同，部分患者可能需要优化治疗或联合其他药物治疗。

VDZ长期安全性：研究显示VDZ位于生物制剂安全性金字塔顶端，但不同国家、不同地区、不同年龄段的患者感染的类型和发病率不尽相同，且不同年龄段的患者合并症不同，如年龄大的患者常合并心脑血管疾病，合并不同肿瘤类型等，因此，有必要对患者进行分层，以探索VDZ在不同患者中的安全性。

VDZ的长期疗效：虽然有长期研究显示VDZ的长期疗效好，免疫原性较低，安全性高，可以长期使用[7-8]，但仍缺乏VDZ在中国IBD患者中的长期疗效和安全性数据。所以，希望未来我们能够开展5年或10年研究，设置不同的研究终点，探讨VDZ的长期疗效和治疗优化问题，进一步明确VDZ的适用人群，优化VDZ治疗方案，进而惠及更多患者。

Q5临床医师应当如何做好UC患者长期管理？请您结合临床实践谈谈VDZ在UC患者中的个体化用药经验。

UC是一种慢性终身性疾病，通常需要长期治疗。在此过程中，首先应加强患者的治疗依从性，让患者认识到按时用药可以有效控制疾病，若现用治疗药物有效则应坚持用药，切不可自行减停药物，否则易导致复发。第二应进行定期积极随访，部分患者即使1-2年无临床症状，但内镜下可能已有复发迹象，因此，应定期做内镜，进行影像学评估，以维持黏膜愈合[9]。第三，在长期随访期间，若发现疾病有复发迹象，应及时优化或更换治疗方案，将复发的萌芽扼杀在摇篮中，让患者从中获益更多。

VDZ可以有效维持UC患者长期缓解，在临床中要根据疾病的严重程度，采取分层管理以及个体化治疗：

• 对于使用优化剂量5-氨基水杨酸仍无法达到黏膜愈合的轻中度或中重度UC患者，应当及时使用VDZ，不仅能够有效促进黏膜愈合，还可减少其他药物的联合使用，减轻患者经济负担。

• VDZ具有较高的安全性，对于合并肺癌、甲状腺癌、乳腺癌等肿瘤以及结核、乙肝等特殊感染的UC患者是一种不错的选择。

• 由于各种原因，部分患者会推迟或中断VDZ治疗，进而导致疗效下降或疾病复发。因此，提高患者依从性、坚持按时、按疗程用药也十分重要。

• UC的慢性炎症可导致肠袋消失、结肠铅管样改变等肠道不可逆损伤[10]，VDZ能够有效降低炎症水平，促进黏膜愈合。对于具有广泛结肠病变的中度UC患者，建议尽早启用VDZ以减少肠道损伤。

总   结

如何实现IBD的达标治疗、个体化治疗以及长期管理是临床医生面临的新挑战，郅敏教授针对上述问题分享了自己的见解，为IBD临床诊疗提供了宝贵经验。在IBD治疗中，早期启动生物制剂治疗是实现黏膜愈合的关键，在选择治疗方案时应将患者疾病特点与药物特征相结合，充分权衡风险利弊，为患者制定个体化的治疗方案。