PAH联合疗法、分阶段和目标导向疗法

利尿剂、补充氧气和（如果合适）醛固酮受体拮抗剂的支持措施对于 PAH 患者的管理很重要，可分别促进症状缓解、改善血流动力学和稳定电解质。不建议对结缔组织病-PAH 患者进行常规抗凝治疗，但在接受导管治疗以预防血栓形成的患者中可以考虑进行常规抗凝治疗，或者可以根据个体化风险状况进行其他考虑。

目前，美国食品和药物管理局 (FDA) 批准了 14 种针对 PAH 的药物疗法，这些疗法针对内皮素受体轴、一氧化氮可溶性鸟苷酸环化酶信号传导或 PGI2 信号传导（图下）。这些疗法可用于口服、皮下、吸入、肠胃外、植入或静脉内应用。预先双重联合治疗现在是大多数低危和中危 PAH 患者在确诊后的护理标准。尽管在一项前瞻性、双盲、安慰剂对照临床试验中对安立生坦和他达拉非进行了研究，但其他证据支持使用替代疗法组合治疗初治 PAH 患者。

NYHA FC IV 症状、晕厥和胸痛仍然是立即胃肠外 PGI2 治疗的指征；在没有这些特征的情况下，心脏指数 <2.2 L/min/m2、终末器官损伤的证据、严重症状的存在和高风险状态评估可能有助于判断胃肠外 PGI2 治疗与双重非口服治疗的开始在新诊断的患者中。对于确诊 PAH 的患者，如果未达到低风险状态和/或临床改善停滞，应考虑升级治疗，尤其是在观察到下降的证据时（例如，住院、功能状态恶化、呼吸困难负担增加）。在罕见的单药治疗临床稳定或预后特别好的患者亚组中，序贯附加治疗的作用存在争议。有些体质虚弱的患者以及有心脏和/或肺合并症的患者可能无法耐受双重口服治疗，因此应继续口服单药治疗。

前期三联疗法在 PAH 中的作用尚未确定。在一项针对精心挑选的患者（即中低风险患者）的小型研究中，预先三联疗法与改善的长期结果相关。相比之下，来自 TRITON（新诊断 PAH 患者初始三联与初始双口服联合治疗的疗效和安全性）试验的最新数据并未显示随机接受一线治疗的 PAH 患者对 PVR 的显着有益影响使用 macitentan（非选择性内皮素受体拮抗剂）和他达拉非（V 型磷酸二酯酶抑制剂）的双重组合，然后在 15 天时使用安慰剂（n = 124），或者以 macitentan 和他达拉非开始，然后是 selexipag（PGI2 受体）的三重组合激动剂）在第 15 天（n = 123）。三联疗法有减少疾病进展的趋势；等待这些结果的全面公布。对于大多数不需要肠外前列腺素类药物的患者，预先双重联合治疗，并在 3 个月时仔细重新评估以确定是否需要额外治疗，似乎是一种谨慎的方法。在继续关注三联疗法在 PAH 中的潜在作用的其他研究时，有机会考虑替代药物组合和研究设计。

参考文献：

Maron BA, Abman SH, Elliott CG, Frantz RP, Hopper RK, Horn EM, Nicolls MR, Shlobin OA, Shah SJ, Kovacs G, Olschewski H, Rosenzweig EB. Pulmonary Arterial Hypertension: Diagnosis, Treatment, and Novel Advances. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Jun 15;203(12):1472-1487. doi: 10.1164/rccm.202012-4317SO. PMID: 33861689; PMCID: PMC8483220.