带状疱疹后遗神经痛(PHN)是指急性带状疱疹皮损消退一个月后，受累区出现的持续性疼痛，是临床上一种典型的神经病理性疼痛。患者典型的表现为自发性疼痛、痛觉过敏(对轻度伤害性 刺激引起剧烈的疼痛反应)和痛觉超敏(对轻触和其他非伤害性刺激表现出剧烈的疼痛反应)。疼痛的性质多种多样，如刀割样疼痛、撕裂样疼痛、电击样疼痛等等。疼痛时间持续数月至数年不等，甚者可长达数十年。相当多的患者因无法忍受长期的剧烈疼痛，而出现明显的情绪及心理改变，患者及其家属的生活质量受到严重影响。因此我们倡导“尽早、足量、足疗程及联合治疗”的诊疗理念。

 

 

影响因素

 

PHN的发病与年龄有很大的关系，随着年龄的增长，PHN患病率越来越高。当患者免疫功能低下时更容易出现。带状疱疹发生部位可能也与 PHN的发生相关，一般来说，发生在头颈部以上的带状疱疹相对更容易转变为 PHN，患者带状疱疹痊愈后，疼痛反而会加剧;而 发生在肢体的带状疱疹，疼痛程度再剧烈，一般也不会发生PHN。

 

PHN的发生与带状疱疹对感觉神经节的毁损程度相关，我们能够确认的是，早期治疗，包括抗病毒和镇痛治疗，可使PHN发生的可能性降低。

 

治疗策略

 

对于PHN的治疗，一旦发生后目前尚无有效的治疗手段，在临床上仍以药物对症治疗为主，包括钙离子通道调节剂、抗癫痫药 、三环类抗抑郁药、麻醉性止痛剂、非类固醇类抗炎药(NSAID)等多种。让患者能舒适地生活是临床治疗的目的。

 

带状疱疹后神经痛的镇痛治疗原则

 

尽早、足量、足疗程及联合治疗。

 

治疗疱疹后神经痛的一线药物包括钙离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和5%利多卡因贴剂。二线药物包括阿片类药物（可待因、吗啡、羟考酮等）和曲马多。

 

 

 

加巴喷丁与普瑞巴林的区别

 

1.共同点：

 

可引起头晕和嗜睡，第一天用药推荐在睡前服用。

 

可引起周围性水肿，严重心衰者禁用。

 

2.不同点：

 

加巴喷丁：可引起有临床意义的血糖波动，糖尿病患者需经常监测血糖，如必要，随时调整降糖药的剂量。

 

普瑞巴林：有些糖尿病患者因接受普瑞巴林治疗而致体重增加时，需要调整降糖药物。

 

 

度洛西汀与文拉法辛的区别

 

1.共同点

 

增加出血风险：抑制5-羟色胺再摄取的药物可增加出血风险，包括瘀斑、血肿、鼻衄、瘀点和有生命危险的出血。

 

5-羟色胺综合征：尤其是在与其他可能作用于5-羟色胺递质系统的药物合用时（包括曲坦、曲马多、芬太尼、哌替啶、美沙酮、喷他佐辛、右美沙芬等）。

 

2.不同点：

 

文拉法辛：与部分患者持续的血压升高有关。治疗开始前，应该对先前存在的高血压进行控制。治疗中，建议监测血压。

 

度洛西汀：轻度升高血压，治疗开始前应测量血压，治疗后应定期测量血压。需要注意的是，度洛西汀可增加直立性低血压、跌倒和晕厥风险。

 

特别提醒：

 

闭角型青光眼患者禁用度洛西汀，慎用文拉法辛。

 

 

阿米替林具有较强的镇静和抗胆碱作用，青光眼、尿潴留禁用。

 

阿米替林具有一定的心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险者避免使用。

 

 

曲马多：限二线用药

 

曲马多，不仅是弱的阿片受体激动剂，而且可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，具有镇痛、抗抑郁和抗焦虑作用。

 

曲马多可产生依赖性，可抑制呼吸，只有抗抑郁药和抗惊厥药无效时，才可选用。不与5-羟色胺药物同时使用，以避免5- 羟色胺综合征风险。

 

疼是一种非常恶劣的刺激，可诱发包括中枢在内的整个神经系统发生改变，因此，第一时间重视对疼痛的治疗非常重要。要采用多模式、多靶点联合治疗，包括外用和口服药。其中外用药物如利多卡因贴剂等，被推荐为一线药物治疗，对多数患者有效。但由于患者基数庞大，仍有相当多数量的PHN患者疼痛不能缓解，需要进行综合治疗。

 

 

预防

 

带状疱疹越早治疗越好，包括充分的抗病毒治疗和镇痛治疗，这有利于预防PHN的发生。在带状疱疹早期，应在充分的抗病毒治疗的基础上早期加用短程的糖皮质激素治疗，越早越好，就能有效预防 PHN的发生。在患者教育方面，无论是带状疱疹还是PHN，患者一旦出现疼痛,不要忍，应及时就诊进行早期治疗。并且应将PHN的预防更加提前至预防带状疱疹发生，人群首先应提高自身免疫力，避免带状疱疹发生。对于中老年人、有基础疾病的高危人群，可进行带状疱疹疫苗接种。

 

参考文献：

[1]带状疱疹治疗及预防[J].中华医学杂志,2021,101(7):515-519.

[2]金雨颖,马柯.离子通道药物在带状疱疹神经痛中的临床应用[J].中国疼痛医学杂志,2021,27(2):140-143.

[3]中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组.带状疱疹中国专家共识[J].中华皮肤科杂志,2018,51(6):403-408.

[4]带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-167.