引言

应敏刚院长的演讲 图|作者

本周周五（11月15日），《弘爱大讲坛》正式开讲。论坛第一期的主题，是由应敏刚院长带来的《叙事医学》。通过应院长的分享，我才第一次接触到“叙事医学”这个新概念。

如果把叙事医学浓缩成一句话，就是“从叙事的角度，讲述疾病治疗的故事”；浓缩成一个短语，就是“有人出演的病历”；浓缩成一个词，就是“亲历”；浓缩成一个字，就是“人”。

在医学院、医院苦学了十来年，在大多数医生眼里，治病，治的是疾病本身。但病人既是有器官、有脉搏的生物体，也是有思想、有感情的生命体，单纯的医学技能虽然能治好“病”，却不一定能让病人“得救”。

梅奥诊所所长丹尼斯柯蒂斯曾说过：最好的医生应该既是“工程师”，又是“艺术家”。“工程师”可以发现问题，并通过技术手段去解决它。而作为“艺术家”，医生理解患者何时需要一个温暖的微笑，一句鼓励的话语，或是一个真诚的拥抱。正是“艺术家”们让每一位患者感到了温暖、舒适、安全和希望。

作为一名临床医生，我深知自己没有讲故事的天赋，文笔也颇为拙劣，但仍孜孜不倦地希望通过文字，把临床诊疗工作中的病例分享出来，让越来越多的人感受到——医学的温度！

与诸君共勉之！

正文来了

梵高的画作《星月夜》 图|网络

又是一个寻常的周四，在门诊看完最后一个病人，一看表已经12点10分了，关闭电脑走出诊室，习惯性地掏出手机刷刷微信。在这个信息互联的时代，大家或多或少都有些手机依赖，远离手机的那几个小时，生怕自己错过了全世界......果然一个早上没看的微信，一打开就看到多条未读消息，其中有一条引起了我的注意，留言来自一个医疗同行：

那个血糖110的病人，后来怎么样了？

故事得从半个月前那次急会诊说起......

那是一个周六，大约中午12点，我叫的外卖刚刚送到，正准备大快朵颐一番，值班手机不合时宜地响了......

“内分泌科值班医生吗？我这边是急诊科，刚刚收了一个昏迷的病人，测了末梢血糖显示HI测不出，请你们急会诊一下。”

一般常用的便携式血糖仪，可测得的血糖上限在33mmol/l左右，当血糖仪显示“HI”的情况下，意味着血糖已经超出了33mmol/l，这是需要紧急处理的严重高血糖，如果处理不当，可能会危及生命......放下值班手机，我也顾不上吃饭了，大步流星赶往急诊抢救室。

到达抢救室的时候，就看到好几个急诊医师和护士围在抢救床边，有条不紊地给病人上心电监护、抽血化验、静脉补液、中心静脉置管，心想会诊对象应该就是他了。

“我是内分泌科张医师，您请会诊的就是这个病人吧？”

“对，这个病人今天中午在家昏迷了被邻居发现送过来的，病理征阴性，头颅CT已经开了，还没来得及去做，血气和生化都查了结果还没回来，刚才快测血糖测不出。”急诊的朱医生一边熟练地静脉置管，嘴上也没闲着，简要地给我介绍了病人的情况。

“有糖尿病病史吗？”

“送他过来的是邻居，对他情况也不清楚，到咱这了就一直是昏迷状态，病史也没法问了。”急诊科经常会收治这类昏迷的病人，送他过来的人往往是同事、邻居甚至是路人，病史不清这种情况已经见怪不怪了。

这种昏迷伴高血糖的患者内分泌科医生也是经常能碰到，首先需要排除急性脑血管病，如果排除了急性脑血管病，那么临床上十有八九就是糖尿病最常见的急性并发症——糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态，这两种情况可以独立存在，也可以合并出现。都说内分泌科属于“采菊东篱下，悠然见南山”的科室，因为跟其他临床科室比，值班相对轻松，急诊的病人较少，所以这个科室一直受到女医生的青睐，吸引着无数担心容貌老去的美女。但是内分泌科的夜班最怕就是收这类病人，收一个这样的病人，一晚上就得盯着补液、尿量、血糖的变化，睡觉基本上就别想了。

等急诊科的同事忙完操作，我简单地给病人做一下查体，两侧瞳孔对称，对光反应也可以，肌张力正常，病理征阴性，双下肺可听到湿罗音，不排除肺部有炎症。心电监护已经装上了，血压143/94mmHg，心率103次/分，鼻导管吸氧的情况下血氧饱和度波动在90-92%左右。

“麻烦你把头颅CT完善一下，先排除脑卒中吧，结果出来再联系我吧，如果没什么特殊，可以考虑收我们科。”我简要地写了一下会诊记录，跟急诊科医师打了个招呼回病房了。

回来匆匆吃完外卖，心想急诊那个病人的结果应该也快出来了，先点开头颅CT看了下，从片子上没看到出血灶，抽血的生化结果也出来了，点开一看......

病人的急诊生化结果 图|作者

我勒个去......满屏幕的危急值，尤其是血糖简直爆表了，哪怕对高血糖习以为常的内分泌医生，看到高达110mmol/l的血糖，也是倒吸了一口凉气。

再次到抢救室会诊时，重症医学科的龙哥也到了。急诊科医师考虑到这个病人血糖太高，合并高血钾（考虑高糖引起的转移性高血钾），而且氧合情况不好，血氧饱和度一直上不来，不排除需要使用CRRT（连续性肾脏替代治疗）和呼吸机支持的可能，所以也请了重症医学科一起过来会诊。这个时候病人的哥哥也到了，交代了病情以后，家属同意先到ICU(重症加强护理病房)抢救，等到病情稳定后，再转到我们科进一步治疗。这个病人的情况跟龙哥简单交流了一下，他也表示干了十几年的重症，这么高的血糖，也是第一次见到。

当天晚些时候我把这个生化结果发到朋友圈，不同专业的医疗同行也纷纷表示这么高的血糖确实很少见。当时的画风是这样的......

朋友圈截图 图|作者

周一上班，查完房没多久就接到重症医学科龙哥的电话：“那个血糖110的病人，现在已经缓过来了，你看要不要转过去？”

再次在重症病房见到这个病人，看上去已经比两天前好多了，难以想象这是个刚刚在鬼门关转了一圈的人。他的运气不错，进了ICU以后，CRRT和呼吸机都没用上，给予大量的补液、胰岛素降糖和抗感染治疗后，他的神志逐渐恢复，血氧饱和度趋于稳定，各项指标也也基本回落到正常范围，符合转出ICU的条件。目前ICU对他的诊断考虑由肺部感染引发的糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态，进一步导致了昏迷。而转到我们科以后的治疗目标，除了继续抗感染、补液等对症治疗，更重要的是明确糖尿病的分型、完善糖尿病并发症的筛查，从而制定下一步的降糖方案。

病人转过来以后，又再问了一下病史：患者中年男性，体型消瘦，既往没有糖尿病病史，也从来没做过体检。入院前1周左右开始出现口干、多饮，他以为是天气热、出汗多的原因，也没有及时到医院就诊，发病前1天开始出现恶心、呕吐，自己吃了一些中成药后没有缓解，第二天早上起床以后觉得头越来越晕，站不稳，眼一黑就晕过去了，还好被邻居及时发现送到了医院......

这个病人自诉既往没有糖尿病病史，出现症状的时间也很短，然而病情进展迅速，发展成严重的酮症酸中毒导致昏迷，而且病人本身并不存在肥胖，不符合典型2型糖尿病的表现，在转入我科之后，明确糖尿病的分型就成了首要任务。这个病人年龄较大，病程短，血糖极高，酮症酸中毒程度重，要警惕暴发性1型糖尿病的可能。这是一种临床上比较罕见的糖尿病类型，是1型糖尿病的一个亚型。起病前大多有流感症状或胃肠道症状，临床表现为胰岛β细胞功能完全丧失、病情进展迅速、预后极差。这个病人的临床症状类似暴发性1型糖尿病的特点，然而随着糖化血红蛋白的结果回报，这个可能性首先被排除了。糖化血红蛋白反应了患者近2-3个月血糖的平均水平，暴发性1型糖尿病虽然发病时血糖很高，但是由于病程较短，所以糖化血红蛋白并不会出现明显的升高，一般小于8.5%，然而这个病人的糖化血红蛋白高达10.5%，提示了他的血糖升高的时间至少已经持续了2-3个月，不符合暴发性1型糖尿病的表现。排除了罕见的暴发性1型糖尿病之后，接下来的糖尿病自身抗体谱和空腹C肽水平对分型的诊断显得尤为重要。

患者的空腹C肽结果 图|作者

患者的糖尿病自身抗体谱结果 图|作者

果然这个病人接下来的结果，让我们找到了依据。首先是空腹C肽的水平很低，提示胰岛β细胞功能极差，分泌不出足够的胰岛素，导致体内的葡萄糖大量堆积无法利用，造成了血液中的血糖明显升高。而另一方面为了维持能量供应，身体不得不利用体内的脂肪分解来提供能量，脂肪分解带来的副作用是产生了大量的酮体，当这些酮体在血液中大量堆积时，由于酮体呈酸性，可使血液变酸而引起酸中毒，称为酮症酸中毒。酮症酸中毒会导致口干、多饮、恶心、呕吐、头晕、头痛等临床表现，严重时会出现昏迷、休克，如果没有得到及时救治，会进一步导致死亡。

而接下来的糖尿病自身抗体谱检查，给我们的分型提供了依据。在自身抗体谱中，谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）和胰岛细胞抗体（IA-2A）都呈阳性，揭示了胰岛功能低下的原因是体内发生了针对胰岛细胞的免疫反应，来自人体自身免疫系统的攻击导致了胰岛β细胞逐渐凋亡，失去了分泌胰岛素的能力，这点和典型的1型糖尿病发病机理类似，但典型的1型糖尿病多在青少年时发病，本患者发病年龄较大，并不符合1型糖尿病的特征。另一方面，2型糖尿病初发的时候胰岛分泌功能尚可，以胰岛素抵抗为主，自身抗体谱均为阴性，所以这个病人也不符合，他的糖尿病发病特点介于1型和2型之间，所以我们考虑他属于“1.5型糖尿病”，也称为“成人隐匿性自身免疫性糖尿病”。

成人隐匿性自身免疫性糖尿病

成人隐匿性自身免疫糖尿病简称LADA，是一类兼有1 型糖尿病和2 型糖尿病特点的糖尿病类型。LADA 的早期表现貌似2 型糖尿病，在起病初期可不使用胰岛素治疗，仅靠服用口服降糖药即可控制血糖。随着疾病的进展，胰岛功能快速衰退（衰退速度为2型糖尿病的3倍以上），体内的胰岛素分泌逐渐减少，继而出现口服降糖药物失效，需要胰岛素治疗。

LADA 可谓是一种比较特殊的糖尿病，表现多样又复杂，因此国内外有很多名字被用来称呼它，如：LADA；成人迟发自身免疫糖尿病；缓慢起病1 型糖尿病；隐匿性1 型糖尿病；1.5 型糖尿病；缓慢进展的胰岛素依赖型糖尿病；非胰岛素依赖性自身免疫糖尿病；成人自身免疫糖尿病等。其中最为常用的是LADA，在我国2012年由中华医学会糖尿病分会发布的《关于成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)诊疗的共识》中，也沿用了国际惯例，采用LADA这个名称。

根据流行病学研究，我国LADA患病率在全球处于较高水平。在一项多中心调查(LADA China)结果显示：中国成人初诊2型糖尿病患者中18岁以上LADA患病率为6.1％，30岁以上为5.9％；北方地区高于南方。由于 LADA 类似于 2 型糖尿病或 1 型糖尿病，所以容易误诊和漏诊。

LADA 的治疗主要是口服降糖药治疗和胰岛素治疗。治疗的目标是严格控制血糖，保护胰岛细胞功能，减少急、慢性并发症的发生。在病程早期，血糖、糖化血红蛋白不高，胰岛功能尚可的阶段，LADA患者可以选择口服降糖药治疗。如双胍类（二甲双胍）、噻唑烷二酮类（吡格列酮）、DPP-4 抑制剂（西格列汀等）、GLP-1 受体激动剂（利拉鲁肽、艾塞那肽等）。但应避免使用磺脲类口服降糖药物，以免加重胰岛功能的衰竭。当LADA 患者胰岛功能衰退，进展至胰岛素依赖阶段时，应及时开始胰岛素治疗。此外，对于胰岛自身抗体水平高，且血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能较差的患者，早期就应该使用胰岛素治疗，以尽量保护残存的胰岛素细胞。

回到我们这个故事的主人公，他在我们科继续治疗了1周后康复出院了。考虑到胰岛功能仍较差，我们给他制定的降糖方案是：三餐门冬胰岛素+睡前甘精胰岛素联合二甲双胍、阿卡波糖。出院时我对他再三叮嘱：出院后要定期回来复诊，千万不能自行停用药物或者胰岛素，这次到鬼门关走了一圈回来，下次就不一定有这么幸运了......

小编有话说

内分泌科张志军主治医师

酮症酸中毒是糖尿病最常见也是最凶险的急性并发症，在1型、2型糖尿病都可以发生，随着经济水平的发展、全民医疗的覆盖以及老百姓健康意识的增强，酮症酸中毒在医疗水平发达的地区有逐渐减少的趋势，往往更容易发生在那些经济条件较差、治疗依从性不佳、健康意识淡薄的人群中。在这么多年的临床工作中，我们也注意到，每个酮症酸中毒病人的背后，都隐藏着一些不为人知的心酸故事，他们中有独自抚养2个孩子的单亲妈妈，有长期被父母忽视而自暴自弃的少女，有儿女成群却无人问津的独居老人......

本文里的主人公，也有着类似的境遇，年近花甲，无妻无子，孑然一身，孤苦伶仃。如果不是幸运地被邻居及时发现送医，可能已经不在人世了......对于这些病人，我们往往会给予更多的关注，在他们的身体恢复健康之后，如何让他们重拾信心、积极生活，才是避免重蹈覆辙的关键。除了在病房日常交流中给予更多的鼓励和安慰，我们也让医院的社工及时干预，进行更加专业的心理疏导和干预。

医者仁心，但医生没有能力解决所有问题，我们无法带病人走出生活的阴沟，但仍希望努力指引他们重新抬头去仰望星空。

我们都在阴沟里，但仍有人仰望星空。

——王尔德

图|网络

注：部分图片源于网络，侵删。

编辑：弘爱内分泌张志军

【联合国糖尿病日】特别报道！！！