控费和提效，是DRG付费对医院等医疗机构提出的两点明确要求。近期由国家医疗保障局发布的《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》、《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》等政策，更是将DRG付费试点工作推上了新台阶。

那么，DRG支付方式改革下的学科建设有何策略？怎样应用DRG提升医院质量绩效管理与学科建设实践？在近日举行的第八届中国医院临床专科建设与发展论坛之DRG背景下的专科发展策略分论坛上，众多专家对上述问题进行了一一解答。

做好DRG医院评价改善评价结果

所谓DRG，是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，综合考虑病情的严重度和复杂性，同时考虑治疗方式的难易程度，将患者分入若干诊断组，是一种针对急危重症手术短期住院病例的管理工具，主要应用于住院医疗服务绩效评价和医疗费用管理。

国务院参事、国家卫健委DRG质控中心主任邓小虹介绍，通常DRG以三个维度（能力、效率、安全）和五个指标（DRG组数、平均权重指数、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险病例住院死亡率）来对医院进行评价。

国务院参事、国家卫健委DRG质控中心主任邓小虹

对于如何做好DRG医院评价并改善评价结果，邓小虹建议，对医院管理者而言，一是要持续检查规范病历首页诊断，保证填写质量；二是重视病案编码工作；三是重视信息化建设，改善医院的信息系统（HIS)，并在手术室、重症监护病房及病房建立医生工作站；四是重视学科均衡发展，重视急危重症的治疗；五是重视医疗质量与成本控制。

对于医生来说，要保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都写入病案首页，同时首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持；正确选择主要诊断，即导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致；一次住院只有一个主要诊断。

控制成本要把干毛巾拧出水来

首都医科大学附属北京世纪坛医院副院长闫勇

美国DRGs-PPS启动以后，出现了将近20多个医院因经营策略变化而倒闭的现象，可见DRGs-PPS对医院和学科带来的压力非同一般。

DRGs-PPS对于医院和学科而言是机遇还是挑战？首都医科大学附属北京世纪坛医院副院长闫勇表示，“关注医改大局部署，抓住重点将赢得机遇。”他认为，深化医改对医院学科的主要影响包括患者数量的变化、优势学科门诊数量下降以及医院收入下滑。

“预付费制是精益生产方式的管理理念。”闫勇认为，要把干毛巾拧出一把水来，就要追求真正的成本。建立低成本运行机制、促进医院高效运行，构建DRGs-PPS制度下医疗服务成本管理体系，分析分级诊疗体制下医院的定位即病种战略选择，考虑病种成本的影响，以病种成本为约束条件，最优化病种临床路径设计。例如，建立基于医院信息系统集成的病种成本数据中心模型，统计病人住院过程中产生的信息，发现影响DRG病种成本的主要因素，运用人工智能算法估计病种成本，获得更为准确的成本预测数据。

“DRG时代既要懂运营，也要懂经营。”闫勇认为，应该以市场的理论去分析专科问题，专科的建设必须为市场所认可，给客户创造价值来扩大客户的利益，而且必须是竞争对手难以模仿。

DRG具体怎么对成本进行评价？闫勇表示，要建立病种（DRGs）临床路径实施绩效考核评价机制，建立病种（DRGs）药品、耗材消耗评价，开展临床科室医疗费用的合理性评价和不同科室之间药占比的合理性评价。

建立医疗服务质量标准促进学科发展

深圳市人民医院唐彩云

在DRG背景下，如何将DRG与国家级临床重点专科评审指标相结合，一直是困扰医院的问题之一。

“DRG不仅是一种控费手段，其作为一种管理手段，相对于医院而言也是一种机会。”深圳市人民医院唐彩云表示，应用DRG可以了解全员及专科疾病谱，调整专科病种结构；应用DRG，还能够评价某院某科室病种结构变化情况，对标《国家级区域医疗中心设置标准》（综合医院）进行查漏补缺，也可以评估医疗服务辐射力和影响力，了解专科疾病谱，扩大专科诊治范围。同时，应用DRG还可对专科进行定位，对标同级同类专科，进而找出差距。此外，DRG的应用，还可以评价专科工作效率，促进日间病房建设，评价专科医疗质量，助力专科建立提升医疗质量的措施，并促进三级公立医院绩效考核工作。

“补好课”建立精益运营管理体系

近两年来，公立医院内部改革新政系数落地，使得公立医院运行发展的内部基础及外部环境得以变化。同时，医院收入遭遇天花板、成本持续刚性增长，倒逼医院必须转变发展方式，调整发展思路，必须在预算管理、绩效管理、运营管理及成本管控方面精耕细作。

“着力推进公立医院转方式、调结构，做好医院发展方式、医疗服务供给体系、医院运营与学科发展和医院发展利益的协同，建立科学财务经济管理体系，运用好新科技、新理论、新工具（DRG）。”河南省人民医院总会计师李建军认为，上述方式均能够弥补医院亏损、提高医院效率，助力医院建立精益运营管理体系，更好的控制医院成本。

河南省人民医院总会计师李建军

实际上，多数医院在成本管理当中，还存在没有系统成本核算体系、科学成本管控架构，缺乏成本管理的战略思维、成本管理的信息化支撑以及高素质管理会计人才队伍的问题。

对于怎样才能攻破这些难题，改变医院成本管控缺失状态？李建军认为，“‘补好课’是前提，首先要建立精益成本管控体系，然后建立以DRG为核心的成本核算体系，包括科室成本核算、项目成本核算、DRG成本核算。从而让科室主任从经济学角度去了解学科发展的优势和劣势、盈利和亏损的原因，做到心中有数。”

李建军指出，DRG付费下成本及临床管控的最大精髓在于：一是优化诊疗过程，使临床路径更加标准化；二是运营精细化，合理控制DRG成本费用；三是DRG分组结果预测。比如，通过入院初步诊断与治疗方案，可预计住院病例所在DRG组，并以标准项目成本计算住院病例预计DRG标准成本。

借鉴国际经验助力疾病智能化编码与病种管理

截止2017年，全球已施行DRG的国家包括美国、澳洲、欧洲和中国。

“目前国际上，德国DRG的运用是最精细化的。”国家卫生健康委员会卫生发展研究中心客座研究员邵晓军介绍，2000年，德国对美国和澳大利亚的DRG系统进行研究后开发了适合德国的收付费G-DRG系统，同种疾病的付费标准一致，全国使用统一的DRG编码。DRG系统几乎适用于所有的病人，几乎覆盖所有的病种（1318），在疾病分类及编码上，采用内外科分离，并充分考虑并发症等因素。

国家卫生健康委员会卫生发展研究中心客座研究员邵晓军

值得一提的是，为了推进DRG的整体方案，德国在2001年实施了适用于疾病和治疗的通用以及特定的德国编码法。这一编码法，是将临床最重要的信息从文字转换成电脑能够识别的语言，人工智能可以帮助医院做好病案和编码的精确，从而帮助临床精准分组。

“德国整个编码和病案都是由医生来负责，他们开发了一套集线性编码方案和二维以及多维编码系统一体的的智能化编码系统。”邵晓军指出，相较于编码，中国目前更加注重DRG分组，如果在编码方案上有智能化编码就可以降低很多实际处理费用。

基于德国G-DRG医院偿付系统经验分享，邵晓军提出以下建议：

一、DRG系统实施必须多部门协同、顶层设计。国家层面应提出纲领性的DRG执行法规，确定DRG实施目的、内容、基本实施路径、各方权责等内容。统一DRG分组技术规范，实现医保支付使用的DRG分组框架全国基本统一。

二、DRG系统实施必须完善配套的医疗质量保障体系，医疗与医保监管部门应联合建立与DRG密切相关的监管配套体系，建立有效且可靠的指标对医疗服务进行监控和管理，确保医疗服务质量。

三、DRG系统实施必须构建规范、准确的编码和数据支持体系。统一编码体系作为病案规范的基础，有助于配合DRG的整体实施。强化病案首页填写质量，医院应建立和完善病案质量管理制度，合理配置智能编码系统，确保病案首页的规范性和准确性。建立创新医疗技术和医药产品的医保准入体系。

学科建设要警惕“狼来了”吗？

“DRG并不是‘狼来了’，在这种新的支付模式下，临床专科想要持续科学发展转变观念很重要。”浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长潘宏铭认为，DRG对医院精细化管理起到了很大的推动作用。能否让DRG的指标为大家所用，整合到医院的精细化管理当中，是一个关键点。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长潘宏铭

“DRG付费可以调整相关指标检测，让病种指标、专科之间和医生之间可以在同等的条件下进行比较。对病例内涵质量进行把控，如病案首页质控和运行及归档病历质控的开展。推动学科建设，尤其是调整了病种结构，通过政策倾斜、绩效奖励等手段调整医院收治病种和术种。有利于分级诊疗和医联体建设和中心项目的推进，提高医院整体的运营效率。”潘宏铭表示，医院监测指标需要采用DRG指标来进行分析，从而推动医院精细化管理。

至于在DRG背景下，如何推动临床学科发展？浙江大学医学院附属邵逸夫医院的做法是：通过国际认证推动学科建设，比如国家日间手术中心的认证；通过国际交流推动学科建设，比如采取“请进来，走出去”的方式，促进与国际的交流学习。此外，医院还按会计划推进建设面向未来的国际医学创新中心，会聚学科，大力推进“双脑计划”“精准医学”，以打造高水平的临床研究，实现医疗新范式。