病例详情及诊断思路

患者，男，29岁，既往体健。

主诉：发热、头痛3天。

现病史：3天前无诱因出现发热，体温37.8℃，伴有头痛，眶后疼痛明显，呈持续性钝痛，伴有四肢麻木、乏力，无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，自行口服“布洛芬混悬液”，体温正常时头痛无明显缓解。1天前来我院发热门诊就诊，查体无明显阳性体征，查血常规：白细胞6.65×109/L，红细胞5.87×1012/L，中性粒细胞比率75.9% ，C反应蛋白29.26 mg/L， 给予“酚麻美敏片、四季抗病毒合剂”治疗。

根据murtagh安全诊断策略：

（1）患者的可能诊断是什么？

患者发热时间＜2周，低热，伴头痛，血常规+CRP提示炎症，初步考虑为普通感冒，病毒性感染多见，给予对症支持治疗，随诊。发热伴头痛的发病机制为病毒或细菌侵入人体引起，发热时机体可产生许多有害物质，这些有害物质可以直接刺激末梢神经，从而引发头痛。另外，发热时交感神经处于兴奋状态，可产生大量儿茶酚胺，均可使颅内血管扩张，引发头痛。

患者2小时前再次出现发热，伴头痛，最高体温39.4℃，再次来我院发热门诊。查胸部CT：双肺胸膜稍增厚，门诊以“发热查因”收住我科。发病来，患者神志清，精神差，大小便正常，饮食欠佳，睡眠差，体力下降。

查体：T 37℃ P 122次/分 R 21次/分 BP 128/90 mmHg，余无明显阳性体征。

根据murtagh安全诊断策略：

（2）有什么重要的不能被忽视的疾病？

“红旗征（red flag pointers）”，简单归纳为VIC，V代表心血管疾病，I代表严重的感染，C代表肿瘤。该患者不能忽视的疾病有①传染病；②白血病；③颅内感染：病原体入颅后可释放大量毒素，引起血管内皮细胞炎性激活，产生炎性反应，可释放多种致痛物质引发疼痛，此外炎性介质可导致血管通透性增加，引发脑水肿、颅内压增高，以上可产生发热伴头痛；④非感染性颅内疾病如颅内占位、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死等可导致头痛，可伴吸收热或体温中枢调节异常导致发热。

辅助检查：

1.无创检查，结果如下：

生化：乳酸脱氢酶275 U/L；C反应蛋白：12.91 mg/L；甲功三项：促甲状腺素0.515 uIU/ml；血常规、尿常规、血沉、心肌损伤标志物、PCT等未见明显异常；结核分枝杆菌IgG抗体、甲型流感病毒抗原和乙型流感病毒抗原、呼吸道病原体抗体九联检均阴性；头颅磁共振平扫：（1）双侧脑室旁低信号，考虑溶积效应；（2）部分空泡蝶鞍。

2.无创检查无法明确病因，与患者沟通取得同意后，完善有创检查腰椎穿刺。结果如下：

脑脊液压力：170 mmHg

脑脊液常规：

脑脊液生化：

脑脊液墨汁染色阴性；抗酸染色阴性。

脑积液沉渣细胞病理诊断：镜下见少许淋巴细胞，请结合临床。

外周血检测：EB病毒早期抗原IgA抗体、EB病毒早期抗原IgG抗体、EB病毒VCA抗体（IgA）、EB病毒壳抗原IgM抗体、EB病毒核抗原IgA抗体、EB病毒核抗原IgG抗体、单纯疱疹病毒1型IgM抗体、1型单纯疱疹病毒IgG抗体、II型单纯疱疹病毒IgG抗体、腮腺炎病毒IgG抗体、腮腺炎病毒IgM抗体均阴性。

风疹病毒IgG抗体反应性，36.51↑（无反应性：＜10 IU/mL）；风疹病毒IgM抗体无反应性。巨细胞病毒IgG抗体反应性，＞500.0↑（无反应性：＜0.5 U/ml）。柯萨奇B组病毒IgG抗体反应性；柯萨奇B组病毒IgM抗体阴性。腺病毒IgG抗体反应性；腺病毒7型IgG抗体阴性；腺病毒7型IgG抗体阴性。

诊断：埃可病毒性脑炎。

用药：阿昔洛韦针剂0.5g q8h，静脉注射。

根据murtagh安全诊断策略：

（3）这种病例可能忽略哪些疾病？自身免疫性脑炎，带状疱疹等。

（4）患者是否患有潜在的常被掩盖的疾病？7种常见潜在疾病：抑郁症，糖尿病 ，药物使用（病原性，患者药物滥用），贫血，甲状腺和其他内分泌疾病（甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症），尿路感染。该患者无以上情况。

（5）患者是不是还有什么话没说？该患者无特殊补充。

转归：经治疗，患者体温正常，头痛缓解，好转出院。

感悟

作为全科医生时刻面临挑战，即使是常见病和多发病也不能大意，而Murtagh安全诊断策略可以使我们尽量避免漏诊、误诊，全科医生可以反复通过此框架进行临床思维的训练，提高临床诊疗水平，减少医疗差错的发生。