反复胸痛找不到罪犯病变

先转引分享尹达主任特有深刻道理的一句话：“选择合理的检测手段胜过任何无意义口吐莲花的推断”，非常赞同。

病例详情

女性，73岁，间断心前区疼痛14个月，发作无明显的规律（并非以夜间/晨起/上午为著），每次10～20分钟可缓解，含服硝酸甘油可缓解，发作时伴明显的嗓子疼、周身不适、乏力，14个月前症状发作时ECG示下壁ST段抬高，入住A医疗组，急诊造影仅见RCA中段轻中度狭窄：

反馈给医疗组的推断：

1. 未发现与ECG匹配的罪犯病变，必要时可行FFR进一步排除；

2. 考虑冠脉痉挛综合征（CASS）可能性大，监测肌钙蛋白明确心肌损伤程度，若损伤不重可行麦角新碱/乙酰胆碱激发试验，若心肌损伤重，可恢复后再做激发试验；

3. 也有斑块侵蚀-血栓自溶等可能，可行OCT寻找蛛丝马迹；

4. 也需要关注微循环功能障碍等病因，无创检查PETCT/CMR/IMR等有助于诊断。（无意义滴口吐莲花…）

术后应用单硝酸异山梨酯抗痉挛治疗后出院，后仍偶有胸痛（伴嗓子疼、乏力），缓解方式相同，4个月前再发作时入住B医疗组，择期造影结果大致同前，考虑RCA为临界病变，遂测RFR/FFR≈1.0/1.0，排除嫌疑。术后继续抗痉挛（单硝酸异山梨酯）治疗。

本次症状再发，ECG下壁ST段抬高，有动态演变，TnI未见增高，入住C医疗组，决定行麦角新碱激发试验明确是否为CASS，RCA内给予麦角新碱40μg，诱发出临床相同的症状，ECG下壁ST段抬高，造影见中段100%完全闭塞（金标准，确诊CASS-ACS了），给予硝酸甘油200μg后症状缓解、心电图恢复，造影复查痉挛血管完全舒张。

再次激发LCA，冠脉内注射麦角新碱40μg两次，仅见轻度痉挛，给予200μg硝酸甘油后缓解下台（LAD/LCX不是本例患者CASS-ACS的罪犯血管）。

【贺玉泉教授点评】

1. MINOCA/INOCA/CASS发病率不低，“假急诊”真需要额外关注；

2. 金标准检查/检验有确诊价值，完善的病史信息对选择合理的检测手段有帮助；

3. “选择合理的检测手段胜过任何无意义口吐莲花的推断”。